食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)简介

第7版AJCC食管癌分期修订要点　

　　2009年10月，由美国癌症联合委员会（AJCC）组织修订的第7版《癌症分期手册》（Cancer Staging Manual）发行出版，计划于2010年1月开始实施。　

　　第7版食管癌TNM分期的主要修订内容包括：①新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响；②在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；③N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3；④M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；⑤鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；⑥食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。　

　　虽然AJCC对第7版分期标准进行了多方面改进，但仍有许多问题值得思考：①该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；②食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；③第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。　

    由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。本次修订第7版的国际食管癌协作项目(WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3),并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。
    研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情况。截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响因素反向归纳各亚组至最合理的分期。
    结果显示,全组总的1、5、10年死亡率分别为78%、42%、31%;患者死亡危险在手术后初期较高,在5年后稳定为5.9%/年;患者生存随T、N、M的加重显著且恒定地降低。
    进一步研究发现,T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差;生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低;鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差;上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌;生存情况随肿瘤的分化程度降低而明显恶化。但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响,而肿瘤部位仅对Ⅱa期患者有影响。对Ⅱb期及以后的患者,上述三个因素失去预后意义。
    在将上述影响因素纳入统计分析模型进行回归分析后,共有16个亚组,将产生的16个生存曲线反复模拟、优化,对基于现有观察资料产生的新的T、N、M、H、G分级及分期与第6版进行比较(右表)。
    2007年9月15日,29位上述协作单位的负责人、AJCC有关部门负责人员、美国国立卫生研究院(NIH)国际疾病编码(肿瘤)资料输入监督人员应AJCC的邀请与资助,在美国克里夫兰临床中心进行了全天的讨论,听取并讨论上述研究结果后达成共识。
    新的食管癌TNM分期标准能更好地反映实际预后情况,研究采用的统计学模型具有可塑性,可随时根据补充的实际观察资料对该分期进行模拟、分析、优化分期方案,临床应用意义巨大。
    食管胃交界(贲门)癌,由于其生物学行为与远段食管癌相似且更多情况下由同一组医师治疗,故建议将其按食管癌TNM标准分期,但胃癌TNM分期标准亦将会纳入,因此食管胃交界癌的归属及分期问题需与AJCC胃癌TNM分期协作组协商达成共识。
    本分期方案也有局限性:①只适用于单纯手术切除、未经术前(后)辅助放化疗的患者的预后评估;②非手术治疗患者、无法手术患者及单纯手术探查患者无法使用;③T4b患者及M1患者代表性很差;④颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管癌也游离于本系统之外。
    为更好地进行第8版(初定2015年)的食管癌TNM分期工作,AJCC对拟参与单位提出了数据采集表格设计要求,统一了需收集的变量名称及国际统一输入编码(ICD-O)。

T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)*

第6版(2002) 第7版(2009)

Tx 原发肿瘤不能确定 Tx 同左

T0 无原发肿瘤证据 T0 同左

Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)

T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层

T1b 肿瘤侵及黏膜下层

T2 肿瘤侵及固有肌层 T2 同左

T3 肿瘤侵及纤维膜 T3 同左

T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b 肿瘤侵及其他邻近器官

*:至少应记录肿瘤的最大径,多原发癌记为Tm。

N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)*

第6版(2002) 第7版(2009)

Nx 区域淋巴结无法确定 Nx 同左

N0 无区域淋巴结转移 N0 同左

N1 有区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移

N1b 3~5个区域淋巴结转移

N2 6~9个区域淋巴结转移

N3 ≥10个区域淋巴结转移

*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。

M分级定义:远处转移(Distant Metastasis)*

第6版(2002) 第7版(2009)

Mx 远处转移无法确定 Mx 同左

M0 无远处转移 M0 同左

M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移

下段转移到腹腔淋巴结

M1b 其他远处转移

*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。

H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type)

第6版(2002) 第7版(2009)

H1 未规定 H1 鳞癌

H2 未规定 H2 腺癌

G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation)

第6版(2002) 第7版(2009)

Gx 未规定 Gx 细胞分化程度不能确定

G1 未规定 G1 高分化癌

G2 未规定 G2 中分化癌

G3 未规定 G3 低分化癌

G4 未规定 G4 未分化癌



TNM分期

第6版(2002) 第7版(2009)

亚组 T N M 亚组 T N M H G

0期 0 is 0 0 0 is 0 0 - 1

Ⅰ期 Ⅰ 1 0 0 Ⅰa 1 0 0 - 1

1 0 0 2 2

Ⅰb 1 0 0 1 2

1 0 0 - 3-4

2 0 0 - 1

Ⅱ期 Ⅱa 2 0 0 Ⅱ 2 0 0 - 2-4

3 0 0 3-4a 0 0 - -

Ⅱb 1-2 1 0 1-2 1 0 - -

Ⅲ期 Ⅲ 3 1 0 Ⅲa 3-4a 1a 0 - -

4 - 0 Ⅲb 3-4a 1b 0 - -

- 2 0 - -

Ⅳ期 Ⅳa - - 1a Ⅳ 4b - - - -

Ⅳb - - 1b - 3 - - -

- - 1 - -

-: any