食管鳞癌化疗的常见临床疑惑

李苏宜

东南大学附属中大医院临床肿瘤中心（南京 210009）

    由于食管鳞癌诊疗需求的知识面广、且深，而西医肿瘤内科的学科发展时间短，且引导学科发展潮头的欧美地区缺乏足够病例数量，导致食管鳞癌药物治疗经验收集和循证依据不足，医生难免会出现医疗行为缺陷所致。 常见的行为缺陷如下：

1、如何利用循证依据    制订化疗方案需要严谨，应注重证据和经验的有机结合。由于西方的相关临床研究过少，国内也缺乏高质量临床研究结论，各类国际学术会议、期刊上发布的研究证据稀少，导致方便简捷的信息获取渠道不畅通，一线临床医生轻视相关知识的学习和更新是普遍现象。在无高级别临床指引的前提下，食管鳞癌化疗用药选择以及方案组成的随意性较强。

另一种不能合理利用循证依据的现象：机械照搬“NCCN指南”，采用其推荐的方案。而09年NCCN指南关于食管癌解救化疗方案仅建议尝试性将胃癌化疗方案用于食管癌，并非极力推荐。

2、为什么患者疗效差距甚远   忽视疾病本质的异质性。食管鳞癌的肿瘤异质性特点显著，影响预后、化疗效果的因素较多。如果用一个相对固定的方案在一个较长的时期内治疗所有的患者，“百人一方”对食管鳞癌患者是十分不合适的，化疗用药的个体化的需求性很强。这些因素包括：病灶位置、多少和大小，肿瘤细胞分化情况，转移状况，肿瘤细胞EGFR、突变型P53等蛋白表达情况肿瘤因素，身体状况以及体征症状的不同表现等。产生了对化疗药物选择、方案组合、给药方式方面的差异，也产生了对减症治疗、营养支持等其他药物治疗需求性的差异。

3、治疗中途“不辞而别”的患者多   只见“病”不见“人”的医疗行为所致。这是一个肿瘤内科临床的共性问题。尽管社会—心理—生物医学模式已经产生，但我国肿瘤内科主体仍然运行着简单的生物医学模式。这与目前医学教育不按照生物医学模式来设计教学目标和内容不无关系。只重视食管鳞癌的生理疾病治疗，忽视患者心理疾患医疗干预，不但不利于肿瘤疾病的治疗，更不能使患者心理需求得到满足。做好这方面的工作，临床医生首先需要这种意识，及时处理进食哽咽等相关症状，树立患者战胜疾病的信心。
    4、被迫中途停化疗患者多  剿辅并举治疗策略使用不当。无论食管癌疾病无论本身，或是包括手术、放疗以及化疗等抗肿瘤治疗均可导致患者发生各种各样的进食不畅，营养不良发生率高且严重性显著，身体条件不佳是食管癌患者的普遍现象，接受规范剂量的足疗程化疗难度较大。为了完成化疗治疗计划，需联合应用代谢支持和代谢调理治疗。而后者在临床工作常常被忽视，最终导致化疗疗效不好。

5、医生信心不足。一个先入为主的理念“食管鳞癌的化疗效果不明显”长期被人们接受着，而事实并非如此，至少食管鳞癌解救化疗的总体水平不亚于非小细胞肺癌，包括中位生存和及其缓解率。至少不应该成为说服患者放弃治疗，或为自己不积极更新业务知识学术行为开拓的“理论依据”。