营养风险的概念分析

北京协和医院　王艳、蒋朱明、于康、粱晓坤、揭彬
美国约翰·霍普金斯大学护理学院　Marie T. Nolan

　　任何概念都存在区别于其他概念的特征和规则，而概念分析是明确特定概念内在结构和功能的过程，目的是找出该概念普遍适用的规则及这些规则如何呈现。概念分析对澄清概念含义、发展新理论、发展新研究工具、评价已有工具均具有重要意义。概念分析有几种固定模式，目前常用的概念分析方法包括下列过程：（1）选择概念；（2）明确分析目的；（3）检索相关文献，分析目前已有的所有定义；（4）确定概念的定义性特征；（5）分析前提和结果；（6）确定测量指标的特征；（7）举例论证。这些过程也可按概念本身性质有一定调整。

　　营养风险是近5年发展起来的临床概念，在国内外文献中与营养不良、营养不良风险等概念时有混乱，故需要进行概念分析。本文通过检索目前最新的资料，阐明了营养风险概念，分析了营养风险的理论基础、特征、临床观察和检查方法，以期为国内同道提供当前的正确内涵，规范该概念在临床实践和科学研究中的应用。

　　1　营养风险的定义

　　使用“营养风险（nutritional risk）”、“概念分析（concept analysis）”等检索词分别在中英文数据库CINAHL、PubMed、EMBASE和CHKD等期刊全文数据库内检索近10年的相关文献。结果发现，尽管文献中经常提到营养风险这个概念，也有一些进行营养风险筛查的工具，但并未对营养风险的概念提出确切定义。直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）专家组在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，提出了1个有循证医学依据的营养风险筛查工具（NRS2002），并在2003年给出了较为明确的定义。

　　综合2003～2006年发表的文献，营养风险的概念可被概括为“现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险”，也可理解为“营养风险是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险”。

　　2　营养风险的定义性特征及与相关概念的区别

　　营养风险概念可从两方面理解：（1）有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大；（2）有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会。此概念发展基于的假设是严重营养不良（不足）或者严重疾病都是营养支持的指征。已有随机对照研究表明，有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，因为改善临床结局才是医疗护理实践的终点（End point）。对住院患者进行营养风险筛查，可通过结局指标监测营养支持效果。

　　营养风险与营养不良风险、营养不良（不足）在内涵上有很大差别。营养风险是指营养因素导致不良临床结局的风险，而营养不良风险只是指发生营养不良的风险，不涉及临床结局。营养不良用来描述现存的营养受损状态。营养风险概念的发展所基于的假设是营养支持不仅适用于已有营养不良的患者，而且也适用于由于疾病、手术或创伤导致的应激代谢状态，营养需要量增加的患者。营养风险概念的范围要比营养不良（不足）广泛。

　　3　营养风险的前提和结果

　　3.1　前提（原因）

　　3.1.1　营养状态受损：已有营养状态受损或营养不良（不足）的患者都具有营养风险。大量证据表明，营养不良是患者死亡率、并发症发生率增高的独立危险因素。判断患者有无营养不良（不足）的常用的指标是体重、近期体重变化和体重指数（body mass index，BMI）等人体测量学指标，机体功能指标，以及生化及免疫学实验室指标。临床上通常综合各种指标来判断患者营养状态。

　　3.1.2　疾病、手术、创伤等应激状态：疾病导致的厌食、禁食、吞咽困难和疼痛等可造成营养物质的摄入减少和吸收障碍。手术、创伤、烧伤等严重应激状态下代谢率增加及营养物质需求量增加导致营养损耗是营养风险的主要原因。疾病的严重性和营养不良之间有着复杂的协同关系，二者都可使患者有营养风险。

　　3.1.3　年龄因素：Kondrup等研究发现，无论患者的营养状况和疾病状态如何，70岁以上老年患者从营养支持中获益的可能性比较大。

　　3.2　结果（对结局的影响）

　　一般认为营养风险是指可能发生“不良结局”的风险，也可以认为是影响“不良结局”的因素。Schiesser等对608例胃肠手术患者的前瞻性研究显示，有营养风险患者并发症发生率显著增高，住院时间显著延长。Sorensen等研究也显示，有营养风险患者的并发症发生率高，住院时间长，死亡率增加。这些不良影响会影响患者的生活质量，增加住院费用。Amaral等研究发现，有营养风险患者的平均住院费用比无风险患者高20%。营养风险是预测临床结局的重要因素之一。

　　4　营养风险筛查所观察内容的特征

　　虽然目前有很多营养筛查和营养评估工具，如2004年有文献综述报道已发表的营养筛查和评估工具高达70多种。但NRS2002是第1个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具，2002年被ESPEN推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。

　　NRS2002所观察的内容特征包括3部分：营养状态评分、疾病严重程度评分、年龄的调整评分。总分33分判定为具有营养风险。

　　NRS2002在国内应用有很好的适应性。梁晓坤等验证了NRS2002在中、美两所教学医院患者的适应性，其适用率分别为94.0%和99.5%。于康等对肺癌非手术患者的研究也显示，NRS2002可作为营养风险筛查的首选工具。

　　2005年，中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐为对中国住院患者进行营养风险筛查的工具。其他筛查工具还包括：主观全面评定法（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定（MNA）等，但这些工具一般不适用于住院患者。

　　5　实例

　　患者，男，73岁，因为大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴有出血。入院后准备在6d后行胃大部切除术。采用NRS2002进行营养风险筛查：患者3个月内体重下降大于5%，营养状态评分为1分；1周内将行腹部大手术，疾病评分2分；年龄大于70岁，年龄评分1分，总分为4分，判定该患者具有营养风险。

　　综上所述，营养风险是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。有营养风险的患者从营养支持中获益机会较大。如果患者有营养风险，应结合临床，制订营养支持计划。医疗卫生机构（如医院）对住院患者进行营养风险筛查有助于判断是否需要给患者临床营养支持。