肿瘤病人的营养干预

营养干预指征

    现代肿瘤学将生活质量和营养状态视为与生存率同等重要的预后指标。对多数营养不良肿瘤患者的营养干预已成为不可缺少的治疗措施。无确切证据提示营养治疗影响肿瘤生长。权衡肠外和肠内营养的利弊，营养干预时更主张采用肠内营养（ＥＮ）方式（Ａ）。
    欧洲肠内肠外营养学会（ＥＳＰＥＮ）以循证为基础针对非手术治疗、能经口进食但摄入不足的肿瘤患者，推荐采用ＯＮＳ或管饲（ＴＦ）途径给予ＥＮ支持。肿瘤患者应经常行营养评价，发生营养缺乏应尽早营养干预（Ｃ）。营养摄入不足致体重下降患者应提供ＥＮ，以改善或维持养状况（Ｂ）。营养低下或预计７天以上不能进食或持续１０天以上摄食量少于预计能量消耗的６０％，即应开始ＥＮ，以补充实际摄入与预计需求间的差值（Ｃ）。对处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，防治相关体重下降（Ａ）。放疗期间不提倡常规提供ＥＮ（Ｃ）。头颈部或食道癌患者在放疗或化疗期间常因并发粘膜炎影响吞咽而致体重下降（Ⅱｂ），可予以管饲ＥＮ（Ｃ）。对于干细胞移植期间的患者，不建议常规应用肠外营养（ＰＮ），但当经口摄入减少，并且ＥＮ危险性升高时（例如，对于免疫功能受损、血小板减少的患者，放置饲管可能导致出血和感染的危险性升高），ＰＮ优于肠内管饲营养（Ｃ）。接受大手术治疗患者，术前提供１０－１４天营养支持有益。只要可行，优先选用ＥＮ（Ａ）。
   如果临终患者预期生存期超过２－３个月，可通过ＥＮ延长完全不能进食的癌症患者的生存时间（Ⅳ）。若患者接近生命终点，则不宜再按相关的营养干预和治疗准则实施，因为营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类患者，大多数可通过提供小量食物和液体减轻饥饿和口渴症状（Ⅲ），经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清（Ｂ）。

营养干预内容

    营养干预主要包括厌食的处理和营养素的供给。
    癌性厌食：建议应用类固醇或甲地孕酮（Ａ）。有５项ＲＣＴｓ（Ⅰｂ）研究结果显示，类固醇能增进食欲，改善恶心、疼痛等症状和（或）生活质量。可使患者获得体脂群的稳定或改善，但对无脂群或肌肉群无作用。考虑到孕酮治疗期间患者有血栓形成的危险，故应短期、且在确定利大于弊时给予（Ｃ）。雄激素有助体重增加，不良反应比类固醇治疗少，与孕酮相当，但在刺激食欲、促进经口摄入方面比类固醇或孕酮效果差（Ⅰｂ）。
    无足够依据证实恶性肿瘤患者需要特殊营养配方。由于患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高，推测脂肪可能是优先选择营养底物。原则上仍推荐用标准配方（Ⅳ）。

    ω－３多不饱和脂肪酸（ＰＵＦＡ）是否对癌症患者转归有益，目前随机临床试验数目有限，还未获得确定结果。Ｂｒｕｅｒａ等在一项短期（２周）安慰剂对照试验中研究了６０例体重下降的癌症患者，每天提供１．８ｇＥＰＡ（ω－３ＰＵＦＡ的一种），并未缓解疲劳、恶心等症状，食欲、健康状况、能量摄入和营养状况等也未见明显改善。原因可能为２周的时间太短，未观察到显著的临床效应（Ⅰｂ）。近期另一项无对照的小样本Ⅱ期临床试验结果提示，ω－３ＰＵＦＡ可使癌性恶液质患者体重稳定或升高，应用剂量为每天４．７ｇＥＰＡ（Ⅱｂ）。与之相似，Ｐｅｒｓｓｏｎ等在一项样本量极小的随机对照试验中，癌性恶液质患者在接受每天４．９ｇＥＰＡ和３．２ｇＤＨＡ（ω－３ＰＵＦＡ的一种）后，更易达到体重的稳定（Ⅰｂ）。
    目前尚未肯定的还有对癌症患者的最佳氮供给量，蛋白质的最小建议供给量一般为每天１ｇ／ｋｇ，目标量为每天１．２－２ｇ／ｋｇ（Ⅳ）。
    ＥＮ的适宜途径依次为ＯＮＳ、经鼻胃管或内镜胃造瘘（ＰＥＧ）管饲。对因放疗引起口腔和食道粘膜炎者，应优先选择ＰＥＧ途径（Ｃ）。
    （注：文中括号内Ａ、Ｂ、Ｃ等为指南的推荐级别，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等为证据强度。）