子宫内膜异位症示意图

作者：张维嘉

　　子宫内膜异位症(EM)的组织学定义为具备子宫体部内膜特征的组织，存在于子宫腔以外的疾患。子宫内膜异位的部位不定，可远在背部或脐部等。通常该症只指盆腔的EM，而将异位于子宫肌壁的EM称为子宫肌腺症。从20世纪60年代末开始，随着研究的不断深入，诊断技术的进步，本症的发病率有增高的趋势。EM临床表现多种多样，是不孕症诊治中最常遇到的疾患之一。该症引起不孕的确切机理还不十分明了，对妊孕能力的影响也不一致，诊断与治疗存在的问题尚多，兹将近几年对该症的研究进展综述如下。

　　EM的组织发生

　　EM的单一病因学说尚不能解释多样的临床表现，随着腹腔镜检查的普及与电子显微镜、免疫技术 的应用，使研究不断深入，目前主要的病因学说有如下几种。

　　1.体腔上皮化生说

　　该说由Meyer在1903年提出，苗勒氏管是由胚胎时期体腔上皮凹陷形成的管状结构，腹腔内浆膜和卵巢上皮也均来源于体腔上皮，与由苗勒氏管发生而来的子宫内膜是同源组织，在一定条件下激素的作用和炎症刺激也同样作用于腹膜浆膜与卵巢上皮，使之化生为类似子宫内膜的腺体与间质组织，一旦产生组织学的化生变化，该组织也具有与子宫内膜相类似的受体而接受生殖激素的影响。即使在因苗勒氏管发育不全而无子宫的女性、初潮前的少女或已闭经的妇女也有发生EM的病例。近年来用电子显微镜观察表浅性EM也提示其病变是由正常腹膜化生而来。这些均为该学说提供证据。

　　2.移植说

　　该说由Sampson在1924年首先提出，认为EM是 含子宫内膜细胞的月经血通过输卵管流到腹腔，到腹腔种植后，在激素作用下增殖的结果。病变多发生在子宫骶骨韧带与子宫直肠窝;阴道闭锁等月经血出路受阻的病例;月经频发、经血量多、经期长的女性EM发生率也高。这些事实均提示经血逆流是其主因。与正常妇女相比异位的内膜之所以能种植和持续生长与EM腹腔液中高浓度的血管内皮生长因子(VEGF)有很大关系，EM的卵泡液含有多种细胞因子刺激内膜间质细胞的增殖能力。

　　3.免疫说

　　EM的发生和发展也与免疫异常相关，用放射线照射或药物抑制猴的免疫机能，则EM发生率上升，EM开始时出现体液性免疫异常，随后腹水中巨噬细胞数量增加，产生细胞激肽和增殖因子。Koninckx发现给猴反复进行腹腔镜检查，结果25%发生微小的EM病变，数月后自然消退或在别的部位发现新的EM。据此认为大多数女性都曾间断、反复地存在与消退微小的EM病变。不孕妇女与有下腹痛的女性这种微小EM病变的发生率较高，病变消退的时间延迟。EM患者腹水中活化的巨噬细胞分泌TGF一8等细胞激肽抑制NK细胞的机能，从而妨碍异位子宫内膜细胞的清除和病变的消退。研究发现异位内膜组织与正常子宫内膜组织雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR)表达不同，正常子宫内膜组织同时表达ER与PR，且ER表达水平高于PR，而50%异位内膜组织仅表达PR。30%同时表达ER与PR，ER表达水平也明显下降。这些受体表达水平的差异可能与基因有关。EM是一种多基因遗传性疾病，其致病基因尚未明确。

　　EM的发病率

　　EM是性成熟期非致死性的良性疾患，完全无症状的病例约占20%一30%，因此门诊就医病人的统计数字并不能正确地反映该症的真实患病率。本症病变部位深在盆腔，自20世纪60年代后期腹腔镜开始用于盆腔检查以来，特别是广泛地用于不明原因不孕症检查，该症的发生率逐渐增加。有人总结文献在因妇科病开腹病例中约1%发现EM;因下腹痛行腹腔镜检查中约19%为EM;因不孕症行腹腔镜检查约14%为EM;重度痛经的青春期女性腹腔镜检EM阳性率约为50%。

　　有报道123例EM中18例(14.6%)其母亲或其姐妹中发生本症，而且均为重症病例，提示家族因素不容忽视。同时病例对照研究显示初潮早、月经周期短、重症痛经、经期长，经血量多的妇女易发生EM。未产妇是发生EM的危险因素，高龄初产、少产妇易发生EM，妊娠与授乳的闭经状态可抑制EM发生与进展。在为不明原因不孕的妇女反复进行腹腔镜检查时发现，开始未发现EM而数年后发现EM者占12%～20%，提示长期不孕有继发EM的可能。目前还没有在一定的时期、一定地域范围内EM发病率及其变化的确切报道。

　　EM的诊断

　　1.临床表现

　　由于EM发生的部位、病变的大小、轻重等差别，临床表现多种多样，主要有①痛经：70%EM有痛经，并呈逐渐加重的趋势，月经第1、2天疼痛最重，以后逐渐减轻，可伴腰及下腹痛向大腿放射，有时伴有排便痛、血便、排尿痛及血尿等。②性交痛：EM常侵犯子宫骶骨韧带、子宫直肠陷窝等部位引起性交痛，其疼痛程度不取决于EM病变的大小与轻重，而决定于病变的部位。③不孕：20%～70%EM合伴原发性或继发性不孕，机能性不孕的5%。33%伴有EM。

　　2.体检

　　内诊检查以三合诊为好，能较清楚地检查盆腔内、特别是子宫直肠窝的情况。由于EM病变所致的粘连，子宫多后倾而固定，子宫直肠陷窝可触及米粒至黄豆大小的痛性结节。卵巢巧克力囊肿一般无疼痛，如与周围组织粘连，移动受限则可有压痛。

　　B超检查卵巢巧克力囊肿B超显示多样性，囊内散在光点，边缘界限不清，子宫后壁可见不规则粘连影像。组织活检与腹腔镜检查是EM的确诊手段，根据组织形态分为典型表现与非典型表现，后者比例较高。典型组织形态具有子宫体部内膜的基本结构，内膜上皮细胞与间质均清晰可辨，可见腺腔与间质出血及吞噬色素的巨噬细胞和色素沉着，这种表现多为早期的新鲜病灶。腹腔镜检查和剖腹探查见到卵巢表面蓝褐色一黑褐色斑点及卵巢巧克力囊肿，腹膜粘连等为EM诊断依据。腹腔镜检查可以发现新鲜的小病灶为非色素性，表现为白色不透明的隆起、红色火焰状病灶、腺样突起、卵巢下粘连、黄褐色斑、轮状腹膜缺损等子宫内膜样形态。腹腔镜下病变的形态进展由透明丘疹——红色病灶+白色病灶——黑色病灶。有人分析腹腔镜检查获得的212例组织的病理学检查结果显示：两种检查均为EM者42.1%，其中发现色素性病变者113例(55.1%)，非色素性病变92例(44.9%)，双重性病变7例(3.3%)。

　　EM与不孕

　　一般认为20%～50%不孕妇女合并EM，该症侵犯盆腔内脏器并向深部发展，造成粘连影响妊孕能力是可以理解的，可是即使尚未并发器质性变化的初期，EM也会影响妊孕功能，机理尚不十分清楚。EM妇女腹水中前列腺素(PG)水平升高可影响精子、卵子与初期胚胎在输卵管内的输送。PG由异位的内膜组织产生，释放入腹腔而使巨噬细胞增加，不管EM的程度如何，其腹腔内巨噬细胞数均高于正常妇女。正常妇女与EM妇女腹腔巨噬细胞数的比例为600万~700万：2200万。

　　Edelstam等在体外培养试验中发现精子在EM患者腹腔液中死亡数较正常妇女腹腔液中显著增多。巨噬细胞可吞噬精子或使精子活力下降而影响受精率，使腹水中自细胞溶菌素浓度升高。有实验，使腹腔内激活的巨噬细胞增加，或将白细胞溶菌素注入小动物腹腔内，其交配试验显示妊娠率与胎位数均减少;而给巨噬细胞已增加的动物投予泼尼松龙抑制白细胞溶菌素一的产生，则会减轻对妊娠率与胎位数的影响。在小鼠EM模型中其血浆可抑制体外受精和胚胎生长。Furukubo等发现EM的腹腔液可使小鼠体外受精率明显降低，细胞胚生长受抑制，将EM腹腔液与小鼠巨噬细胞一并注入小鼠腹腔，则排卵减少，胚胎发育障碍，显示EM患者体内可能存在胚胎毒性因子。有研究发现EM患者腹水中血小板活化因子酰化水解酶(PAFA)含量及活性减低，使血小板活化因子(PAF)增加，局部产生氧化自由基损害受孕并对精子产生毒性，干扰受精。Dokras等发现EM患者卵泡颗粒细胞功能受损，分泌抑制素B与雌二醇水平下降，造成卵泡补充不足，卵子成熟障碍使成熟卵子数减少。体外实验发现，PC邑处理的内膜间质细胞芳香化酶活性较基础水平增高19倍左右，提示局部异位内膜组织很可能存在一个正反馈机制，雌激素和PG浓度升高出现有利于内膜增殖生长的微环境。在大鼠模型看到EM腹水中可溶性物质阻碍卵与输卵管上皮接触，推测EM可损害输卵管的拾卵功能。在轻度EM患者输卵管通畅，有排卵、黄体功能正常，性交后试验及精液检查均无异常的不孕症，可能其排卵功能障碍。

　　EM与不孕的治疗

　　EM的治疗目标为①去除疼痛症状。②去除异位的内膜组织。③恢复其妊孕能力。

　　1.期待疗法

　　有人整理诸家报道，轻度EM患者49.6%用期待疗法而怀孕。轻度EM的不孕原因尚不确切，即使已经做出EM的诊断也不该马上使用激素治疗或外科疗法。

　　2.药物治疗

　　常用对子宫内膜组织有抑制作用的激素，包括黄体酮、睾酮衍生物、丹那唑、内美通与GnRH类似物等。

　　3.外科疗法

　　①保守手术疗法：在腹腔镜下或开腹手术去除EM病灶，或切除卵巢巧克力囊肿，或用乙醇固定法治疗巧克力囊肿，可与药物配合治疗。②根治手术：既去除异位的内膜组织，又去除内膜组织赖以支持的激素来源。

　　4.人工辅助受孕技术(ART)

　　如有明显的输卵管粘连引起输卵管阻塞者，IVFET是非常合理的治疗方法，即使没有明显输卵管障碍的轻～中度EM合并不孕者也可以考虑采用此法。EM妇女体液因子使卵泡发育不良、LUF或黄体功能不全，采用IVF-ET都是合理的治疗方法。在输卵管通畅性尚存者可采用GIFt，用以克服EM所致的排卵障碍。有人统计EM患者施行ART：GIFT 40个周期(41.7%)成功妊娠;IVF-ET 42例中11例(26.2%)临床妊娠。与其它原因适应征的妊娠率相同。GIFT妊娠率为采卵率的44.2%，分娩率为有卵率的33.4%;IVF-ET的妊娠率为采卵率的31.0%，分娩率为采卵率的22.9%。结果与有无EM不相关。日本妇产科学会的全国统计IVF-ET和GIFY治疗EM的妊娠率为23.4%，分娩率为17.6%。Garrido等发现EM患者进行ⅣF时其胚胎质量下降，种植率低。而当其接受赠卵治疗时则与对照组有同样的种植率，说明EM患者子宫内膜并未受到影响，而是卵子质量下降。总之，ART治疗EM不孕是有效的，可根据患者年龄、不孕期及曾接受治疗的情况选用不同的方法。

文章来自《中国性科学》杂志http://www.zgxkx.org/xsl/szyjj/201103/288.html

转载请注明出处