国内外医学专家在沪激辩：

      高血糖、高血压等慢性病现有治疗方案利弊

　　·降糖药物会造成低血糖，甚至可能引发胰腺炎、胰腺肿瘤、结直肠癌等。但后者目前更多在动物实验上得到验证。

　　·高血压治疗的同时会造成对其他靶器官的损伤，但改善相关靶器官的损伤后，由心血管事件导致的死亡率并没有下降。

　　·肠道激素与肠道菌群在肥胖领域的功能被发现后，学界畅想藉此防治糖尿病、高血压等一系列慢性低度炎症类疾病。但肠促胰素类药物的作用机制相当“调皮”，与科研人员想象的并不一样，难以拿捏。

　　近年来，医学专家已将目光从本学科领域扩宽到其他相关学科，关注的也不仅是本疾病的治愈。他们发现，治疗方案好像一把双刃剑，比如在降低糖尿病患者血糖的同时，降糖药物会导致其他器官的损伤。全球众多相关领域的科研者正在做的是，找出更多的证据，判断一个治疗方案的利弊。

　　

　　上周末，在上海闭幕的“从辩论到共识：糖尿病、肥胖、高血压领域的治疗”大会充满火药味。主办方在会场中间的走廊上每隔5米就设置一个高脚麦克风，以便各排与会专家随时站出来“挑战”发言者。

　　现场舌战不断，要知道，一切辩论都有可能导致改写治疗路径的结局，因而大家的目的绝不是频发“乱箭”，而是围绕西医最基本的循证医学原则提问：如果要这么说，你的证据在哪里？

　　

    血糖降了，死亡率没降？

　　“糖尿病药物治疗领域存在许多争议，全世界与中国在治疗糖尿病方面就有许多差异，讨论各国差异，有助我们找到更多的治疗方案。”介绍第一名演讲者、瑞金医院内分泌代谢科宁光教授时，以色列糖尿病治疗专家拉兹·伊塔姆就为论坛奠定了“讨论”的基调。

　　宁光教授的报告题目直截了当：“降糖药物的利与弊”。降低血糖对糖尿病患者的必要与好处不言自明，但专家关注着降糖同时的“副作用”。“相关研究始于上世纪60年代，哈佛医学院与耶鲁医学院启动的名为UGDP研究，结果令他们吃惊：虽然患者血糖降低，但总死亡率与心血管事件的发生率与死亡率没有下降。”此后30多年，针对降糖药物利弊的研究从未间断。

　　最引人注意的是降糖药物与肿瘤的关系。根据中国糖尿病联盟最新发布的共识提示，降糖药可能会提高胰腺肿瘤、结直肠癌的发生。

　　瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授直言，就在UGDP研究之后的30年，又出现了UKPDS、DCCT、ACCORD等项目，并得出一系列不容忽视的结果：一味强化降糖，患者的视网膜病变、肾病变等糖尿病相关并发症下降了，但死亡率有所上升，分析认为这与强化降糖导致的低血糖事件有关。“一次低血糖的发生可能抵消一生维持好血糖所积攒的益处。”

　　“单纯的降糖会引起低血糖，损伤肾、心脏等等器官，应寻求血压、血糖和低血糖三者之间的平衡状态。”香港中文大学的陈重娥教授强调，在治疗中要充分考虑到患者的差异。

　　但这些观点也充满着争议。“从UGDP到之后的UKPDS、DCCT、ACCORD研究，是全球学者引用最多的研究项目，认可度很高，但降糖药物与低血糖及其他身体打击的相关性，正是这些研究最具争议的部分。”捷克学者海纳称。而宁光教授也强调，有关降糖药物与肿瘤的关系，还需要更多证据。

　　

    降压方案也有诸多“不明确”？

　　如何使用降糖药物还存在许多尚不明确之处，高血压治疗亦不能幸免。

　　以色列高血压专家艾德·葛若斯教授在演讲中称，学界一直在关注高血压治疗药物对人体器官的损伤，但他强调，目前无法证明人体器官损伤改善后，死亡率可以降低。“研究表明，左心室的容量小、壁薄的人心血管事件的发生率小，由此可以推测出左心室肥厚与心血管事件存在一定关联。有研究显示左心室肥厚改善后，心血管病的死亡率下降了50%，但仍没有充分证据表明，左心室肥厚的改善会降低心血管病事件的发生；同理，血管斑块与心血管的发病率存在关联，血管内膜的厚度、冠状动脉钙化程度都可以预测高血压长期的死亡率，但反之，并没有充分数据证明，降低冠状动脉钙化程度可降低心血管疾病的发病率。”

　　葛若斯教授的“反推导不成立”的逻辑，在座专家似乎并不“买账”。他话音刚落，已有3、4位学者站在麦克风前排队。“尿微量白蛋白的含量与心血管事件的发生存在关联，那么通过改善尿微量白蛋白的含量对于病症的改善应该有效！”“如果通过检测尿微量白蛋白的含量发现心血管疾病足够早，是不是就可以降低死亡率？”面对一连串发问，葛若斯教授再度强调“反推导不成立”的逻辑：“尿微量白蛋白的含量早期指标与改善心血管事件的发生存在很大关联，但目前还是没有足够证据表明尿微量白蛋白含量的降低，可以减少心血管死亡率。”

　　“我是研究糖尿病的，这个病常伴有心血管病、高血压等病症，针对不同的患者，治疗的方式也要考虑到个体差异。”陈重娥教授建议葛若斯要丰富相关疾病的研究项目，在充分考虑到个体间的差异性的基础上进行研究。

　　鉴于高血压治疗与靶器官损伤的相关性存在着诸多不明确，意味着高血压治疗方案也存在争议，各国方法不一。

　　

    肠促胰素如何影响食欲？

　　高血压、肥胖、糖尿病是交叠在一起的三大疾病，其中肥胖问题几乎为“风暴中心”。近年来，科学家关注到，治疗糖尿病领域的肠促胰素对抑制食欲有显著影响，因而患者在降糖同时，有望享受瘦身的“额外好处”。不过，这种影响目前还不稳定，或者说机制不明，“以肠促胰素GLP1为例，在糖尿病患者中能发挥减重的作用，但在正常人体内不仅可能无效，还可能发挥相反作用。”宁光教授称，已有研究发现，在人体脑部中枢神经元、海马区、脑干部分都有GLP1的受体存在，受试患者明显降低食物的摄取。

　　事实上，由于肠道激素与肠道菌群在肥胖领域的功能被发现后，学界已有一种比较流行的说法是：未来通过调整肠道内环境，就可以防治包括肿瘤、糖尿病、高血压等一系列拥有较高相关性的疾病，这些疾病目前被统称为“慢性低度炎症类疾病”。科研工作者称，目前健康人通过使用高纤维食物（蔬菜为主）、酸奶等最少半年就可以改善调整体内肠道环境。

　　但这个领域还有许多未解之谜。比如，巴基斯坦糖尿病专家巴兹拉比提问，此类肠促胰素与此前发现的瘦素都有抑制食欲的作用，它们之间的关联是什么？“到底是当食物进入肠道，中枢神经刺激GLP1分泌导致食欲被抑制，还是食物本身的图像刺激GLP1分泌，这个信号到底是谁发出的？”“这可关系到今后到底是给患者看图片即可，还是要注射药物？”专家们七嘴八舌地议论着。

　　“事实上直到最近，还有人在《自然-医学》上发文称，在中枢神经中以及其他器官中存在着对瘦素的抵抗，换言之，瘦素作用至今不明。而对于GLP1等肠促胰素类药物的瘦身功能也需要进一步研究，或许有一天，我们真的不需要吃东西，只需要看一下食物图片，改变大脑信号，人就变瘦了。”宁光教授畅想道。

　　

                  《文汇报》2013年5月15日  记者 唐闻佳 见习记者 张鹏

   【链接】 借助疫苗降压可停药数月

本报讯 （记者唐闻佳）高血压、高血脂等心血管疾病拥有庞大的患病人群，针对这些疾病的防治研究一直是学界热点。昨天在沪开幕的第七届东方心脏病学大会传出消息，高血压疫苗治疗在国外已经历了从理论到实践的过程。并且，整个慢性病的疫苗治疗技术在国内外也正风生水起。未来，高血压患者有望通过疫苗注射，摆脱每日服药的烦恼。

据专家介绍，目前研发的疫苗都是治疗性疫苗，而不是我们熟悉的预防性疫苗。其中，高血压治疗疫苗最先出现在瑞士。2009年，瑞士科研人员研究发现，通过疫苗可以降低高血压。据悉，这种抗高血压的疫苗主要是作用于人的血管紧张素系统，后者是一类机体自我产生的激素，能够调节机体液体的压力，在一定条件下会导致高血压。而疫苗产生的抗体可阻止血管紧张素发生作用，使血压下降。

目前，类似瑞士的高血压疫苗治疗技术已在一些国家投入临床应用。疫苗的有效时间可以达3-6个月，在此期间，患者可以停药；如果一年注射几次，意味着将不用再每日服。

长征医院心血管内科副主任医师梁春告诉记者，现阶段除了高血压，针对高血脂、动脉粥样硬化斑块等慢性病的疫苗研究都在进行中，国外在这些领域都有临床应用的案例。

事实上，在慢性疾病领域，除了心血管疾病，还有一个研究热点就是肿瘤疫苗治疗。在国外，它也已有临床应用，其中的原理就是通过激活患者自身免疫系统，利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应，增强机体的抗癌能力，以阻止肿瘤的生长、扩散或复发。

心血管专家分析，目前，高血压疫苗治疗尤其对那些服药依从性较差的患者有好处。尽管目前高血压传统治疗方法比较成熟，但问题是有不少病人不好好吃药，吃吃停停，导致血压波动，甚至引发险情。相比之下，疫苗的有效时间可达几个月，降低了服药依从性差可能导致的风险。

目前，国内针对慢性病的疫苗研究也已经起步，但还没有到投入临床应用的阶段。梁春说，国内医学界普遍认为，对此类疫苗的认识还需要过程，尤其它们可能对人体免疫系统的影响还是未知数，现阶段还需要更多循证医学的依据。

事实上，仅高血压疫苗治疗在国外也还有局限性。因为这种方法只作用于血管紧张素系统导致的血压升高，对其他机制导致的高血压则可能无效。据此，医生们强调，这种疗法既不能取代健康的生活方式，也不能完全取代其他药物。国内外的普遍观点是，对于疫苗降低血压的作用机理还有待进一步摸清，与此同时，需要更大样本的多中心临床研究结果。

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