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【封面报道】 别让“精神感冒”变成“精神癌症”

(2014-08-15 10:42:51)
分类: 封面故事

有人把抑郁症形容为“精神的感冒”,这个比喻很形象地告诉大家,抑郁症可以治疗,能够控制。但同时它也另有一个比喻,抑郁症如果得不到及时和正规的治疗,也可能变成“精神的癌症”。


记者|黄 祺



学已经证实抑郁症是一种精神疾病,它不是“懒惰”、“性格内向”、“不够坚强”,它和高血压、糖尿病、肿瘤等疾病一样,是一种至今没有明确病因,但可以控制的疾病。
  有人把抑郁症形容为“精神的感冒”,这个比喻很形象地告诉大家,抑郁症可以治疗,能够控制。但同时它也另有一个比喻,抑郁症如果得不到及时和正规的治疗,也可能变成“精神的癌症”。后一个比喻说明,正规的诊断和治疗对于抑郁症患者非常重要,如果没有得到及时有效的规范治疗,轻度或者偶发的抑郁症,很可能变成频繁发作的慢性疾病,直到给患者带来残疾。
  但正规的诊断和治疗谈何容易,目前国内公众对抑郁症的了解非常有限,“我觉得大家对抑郁症的了解比艾滋病少得多。”一位患者对《新民周刊》说。不仅是普通公众,精神科之外的其他专科医生,很多也并不了解抑郁症。正因为这样的现实状况,很多人不会警惕自己的抑郁症症状,再加上“病耻感”,预防的开展和就诊的情况很不乐观。
  很多人认为,抑郁症是那些“特殊的人”才会患上的精神疾病,但事实是,抑郁症的患病率是3%-5%——100人中有3-5人是患者或曾经患病。也就是说,如果你在工作圈、生活圈一共熟识100个人,那么你的身边一定有几位是抑郁症患者或者曾经遭受过抑郁症困扰。
  一边是高患病率,一边是公众对抑郁症的陌生和偏见,在如此复杂的环境中,我们有必要更多地了解和认识这一种“身边的疾病”。为此,《新民周刊》专访两位资深的精神疾病专家。一位是上海市精神卫生中心主任医师、上海市医学会精神医学专委会主任委员何燕玲;另一位是上海中山医院心理医学科主任、复旦大学上海医学院精神卫生学系主任季建林教授。他们会用数据和故事,为我们还原抑郁症的真实面目。


人群分布差异大

  《新民周刊》:最近常看到官员自杀的新闻,其中很多自杀原因被认为是抑郁症。抑郁症在不同人群中的分布有所不同吗?
  何燕玲:抑郁症在人群中的分布的确有一些差异,中老年患者比年轻人多,女性比男性多,有慢性躯体疾病的人比健康人更容易患病。
  最后一个结论是我和我的团队在2008年一项研究后得出的。我们对北京、上海、成都、长沙等数个城市的15家三甲综合性医院开展调查,把心血管科、消化科、神经科和妇科等科室门诊作为研究点。我们对在这些科室就诊的8000多名患者进行专业的量表测试和诊断筛查,研究得到的结果是,这些患者中存在抑郁障碍或焦虑障碍的患者占16.5%。这个数据比普通人群的患病率要高2-3倍。
  这个研究是国内首次如此跨地域跨科室的大样本研究,最后得到的结论提醒我们,在慢性躯体疾病患者中间,抑郁症的患病率很高,但这些病人自己没有意识到。如果专科医生不具备相关知识,就很容易忽略这些病人在精神上的隐患,有可能导致精神疾病的加重。
  我们还发现,神经科患者中精神障碍筛出率最高。抑郁症症状很多会从躯体不适反映出来,比如头昏、头痛,这些患者很可能到了神经科而没有到精神专科寻求治疗。
  《新民周刊》:为什么女性比男性多?
  季建林:女性在情绪上更容易有波动,一些女性在生理期时,由于内分泌的变化,影响情绪稳定,容易出现情绪问题。
  《新民周刊》:这些年我们的感觉是抑郁症患者越来越多,是这样吗?
  何燕玲:如果是与早年的数据相比,国内抑郁症患病率是更高了,但主要的原因是过去的检测标准有问题。早年的调查只把非常严重的抑郁症患者当做抑郁症,比如已经有自杀倾向甚至实施过自杀,其实这样的患者只是抑郁症患者中的一部分。
  过去很多患者被诊断为“神经衰弱”,当时我们医生的诊断水平有限,病人也更容易接受“神经衰弱”这个词,认为神经衰弱不是精神疾病。一位美国医生曾经在中国开展过研究,他发现被诊断为神经衰弱的患者中很大一部分都是抑郁症患者。
  当然,抑郁症患者有可能越来越多,这是很多因素造成的。
  《新民周刊》:具体有哪些因素?
  何燕玲:抑郁症患者在中老年人群中患病率比较高,我们国家正在进入老龄化,人的寿命越来越长,患病率也会随之提高,这是一个原因。第二个原因是,随着人们在物质方面的需求得到满足,越来越关注精神方面的健康,国内公众对抑郁症的认识逐渐增加,去专科接受诊断的患者越来越多。
  还有一个原因是大家都想到的,我们面对的社会压力越来越大,这样的外部环境有可能增加发生抑郁症的风险。另外,与前面提到的研究相关的是,随着医疗技术的提高,很多过去生存时间很短的疾病可以得到控制,变成了慢性病,比如肿瘤、脑中风等等,这些慢性病患者带病生活的时间长,容易患上抑郁症。我们的一个调查显示,接受筛查的脑中风患者中,有一半左右有过抑郁症状,糖尿病患者患抑郁症的风险,比健康人高2倍。
  季建林:从世界卫生组织的倡导,到中国卫生主管部门的行动,都越来越重视精神健康。去年颁布的《中华人民共和国精神卫生法》里就明确要求临床医生要具备识别心理障碍的能力。世界卫生组织上世纪对健康的定义,明确了健康不仅是身体的健康,还包括心理的健康和良好的社会适应能力。


绝大多数患者未就诊

  《新民周刊》:及时就诊和正规的治疗,对于控制抑郁症是非常有效的,对吗?
  季建林:对,这是肯定的。虽然我们现在对于抑郁症的病因还没有太多了解,但对症的药物治疗的效果是非常明确的。但是,国内对抑郁症的诊断正确率不到20%,治疗率不到10%。
  何燕玲:如果从经济压力的角度讲,及时专科就诊也可以避免金钱上的浪费。因为抑郁症的很多症状表现在躯体上,比如睡眠不好,失眠或者睡眠过多,头痛、悲痛、疲劳感。病人往往看很多科,实在找不到原因就怀疑是肿瘤,接受各种检查,花了好多冤枉钱。
  《新民周刊》:医务人员对抑郁症知识的掌握也非常重要。
  季建林:抑郁症是一种精神疾患,但很多患者一开始出现的症状是表现在躯体上的,不会想到去看精神科,所以其他专科医生很有必要对精神疾病有初步的认识。
  何燕玲:对医生的相关培训非常重要,上海在这方面做得不错,我们会对综合性医院医生进行培训,让他们在接诊病人的时候,对病人的精神情况有一个初步的认识。
  国外有相关的标准,比如如果一个患者反复看病,他有5个以上的主诉,就是说他说这里不舒服那里不舒服,很多地方都不舒服。同时这些主诉通过检查都不能得到很好的解释,那么有80%以上的可能性是与精神科疾病有关。
  上面说的这种情况,在中国的基层医院里非常多见。我在培训基层医生的时候会问他们一个问题,“你们有没有遇到过让人‘头大’的病人,他们经常来看病,说这里不好那里不好,但检查下来又没有发现他有器质性的病变?”几乎所有的基层医生都说,他们遇到不少这类病人。
  《新民周刊》:我们都说抑郁症知识亟待普及,为什么这样说?
  何燕玲:给你讲一个故事。
  我接诊过一个十多岁的女孩,她的妈妈带她来看病,说她脾气暴躁、逆反,不肯上学,天天在家闹。我说,女孩子的情绪问题,可能和家庭环境有关。就诊过程可能给这位妈妈一些启示,不久后,她带着丈夫再来就诊,她怀疑丈夫也有情绪问题。
  经过诊断,这位丈夫是最典型的抑郁症患者,病情已经到很严重的程度。这位丈夫是一家大公司的CEO,但他很多次想要辞职,因为他已经无法完成自己的工作,但他不愿意让家人发现他的病情,一直硬撑着。有时候他在家发脾气,发完了自己哭,太太完全不能理解他的表现,还会责怪他脆弱。
  幸好她女儿的情绪问题,帮助他的爸爸得到了治疗的机会。像这样的患者,如果家属不理解,一味地施加压力,病人更加痛苦,他们是自杀的高危人群。
  《新民周刊》:很多接受采访的患者提到一个词叫“与它共存”,这是什么意思?
  季建林:抑郁症和焦虑障碍的治疗,不是药到病除,病好了就不用药了,很重要的一点是复发风险相当高。很容易变成一个慢性病症,也就是说复发风险比较高。
  抑郁症、焦虑症,治疗好转以后,还需要巩固、维持治疗。治疗多长时间?根据现有的资料显示,一般巩固治疗是半年左右,维持期治疗大概是1-2年。抑郁症和焦虑障碍有一个自然病程是6个月,急性期治疗是1-2个月,治疗可以尽量缩短自然病程,自然病程缩短,但本身疾病的病程需要半年才会好。症状缓解了,还需要半年巩固。
  一般来讲,第一次、第二次抑郁发作,不需要维持治疗,但三次以上的患者就需要维持治疗12个月。首次抑郁发作的患者,治疗好转,他下次是否会发?会的,第二次发可能要3年以后。第一次发作之后不需要维持治疗,50%的患者基本上是3年以后再发,你是否维持治疗无所谓。第二次要当心,如果3年不到就发作,需要维持治疗。如果5年、6年再发作第二次,也不需要维持治疗。但如果第3次或者3次以上就需要维持治疗。多次复发的患者需要维持治疗。
  《新民周刊》:一些患者认为药物有副作用,更倾向于心理治疗。
  何燕玲:从这么多年的临床疗效看,药物是非常有用的。最好的治疗是药物治疗结合心理治疗,但说实话,正规心理治疗是一种“贵族治疗”,目前阶段还很难覆盖大多数患者。
  首先心理治疗对治疗者的要求非常高,国内心理治疗在起步阶段,达到一定资质的专业心理治疗医生很少,难以满足众多患者的需求;心理咨询师鱼龙混杂,患者要想找到好的心理治疗医生很难。其次,就算有医生,心理治疗往往需要很多次治疗,每次时间很长,多数患者是无法坚持的。
  还有一种方式是电休克治疗,一般用在急性发作的患者身上,这就像急诊室在抢救的时候需要特殊的抢救方法一样,电休克治疗已经是很成熟的治疗方法。
  季建林:有三分之二的患者经过恰当的治疗,可以恢复病前的社会功能。除了药物治疗,这些年开展起来的认知治疗、行为激活疗法、人际心理治疗等心理治疗方法,也发挥了很好的作用。


自杀可以避免

  《新民周刊》:有一定比例的患者以自杀的方式结束生命,这样的悲剧可以避免吗?
  季建林:可以的。一些人认为自杀是抑郁症患者的目的,其实不是,他们是在太痛苦、无路可走的时候才选择自杀,如果有其他的办法缓解他的痛苦,他们是不会愿意自杀的。所以,必须要有干预措施,患者不要拒绝帮助,要给医生时间,我们是有第二条路的。
  《新民周刊》:我们现在生活中也常说“我抑郁了,我焦虑了”,这些情绪与抑郁症是不同的概念吗?
  季建林:正常人也有情绪的抑郁焦虑、抑郁,是一种负性情绪,有不开心、高兴不起来,注意力集中困难和其他的一些问题,是一种状态,是一种综合征。抑郁状态和抑郁情绪怎么区分?主要看有没有对他的社会功能带来影响,持续时间、严重程度是不是重?是不是过头了?如果对他的生活功能带来影响,严重程度也重了,好比我们后面提到的,抑郁达到中等严重程度以上,就需要医学的治疗。
  抑郁,是不是疾病?作为一个医学诊断,抑郁症是一个医学诊断,需要医生对照诊断标准来讲的。不要把抑郁当作一个疾病,抑郁是一种情绪,如果影响到日常生活,是一种状态,可能需要临床处理。如果这个状态持续,甚至达到了医学的疾病诊断标准,那需要积极的治疗。
  焦虑,也是人的正常情绪反应,面对压力的时候,绝大多数人会有压力反应,这种反应就是紧张、焦虑,适当的紧张、焦虑可以提高身体的应变能力,面对挑战。如果紧张、焦虑超过了正常范围,整天惶惶不可终日,对日常工作生活带来影响了,这是一种状态,可能需要治疗。比如考试紧张,每个人考试前都有一点紧张。但如果考试前一周就开始彻夜不眠,天天担心下周考试我怎么办,饭吃不下,觉睡不着,真正要考试的时候考场都不能去了,这种情况是要治疗的,因为超出了正常的反应程度。
  作为焦虑障碍,这是一类疾病,需要医生诊断的,包括临床的表现,社会功能的影响程度,病程的持续时间。我们不要把正常的焦虑当成疾病,但也不要把疾病当成是焦虑的反应,这两个极端都要避免。
  《新民周刊》:感觉到抑郁、焦虑,都需要看医生吗?
  季建林:我们不可能一有抑郁焦虑就都去看医生,这是不现实的。一般来讲,可以筛查。它有生理的信号,也有心理的信号。如果对照有这些方面的问题,应该是要寻求帮助,而不是自我调整。
  抑郁症的筛查,有一个询问的技巧。全科医生对看病的病人进行询问,如果患者在过去几个星期里面,有无精打采、伤感、对生活的乐趣减少,这个时间是过去几周,几乎天天如此。除了不开心,是否比平时更容易悲观、想哭,一讲话就要流泪?第三,有没有早醒?比平时醒得更早?比如说夏天,天亮得早,比冬天醒得早一点,五点半就醒了,算不算?不算。如果冬天,凌晨三四点就醒了,睡不着了,这算。第四个问题,对抑郁症的患者一定要筛查的,有没有感到生活没有意义?抑郁症为什么强调早期识别、早期治疗?因为会对生命带来很大的影响。在预防自杀这块,要积极地识别、治疗抑郁,这是很关键的。
  《新民周刊》:抑郁症是可以预防的吗?
  季建林:有一些方法是可以减少抑郁的发生、预防复发的。比如要学会调整心态,把期望值和自己的能力做一个平衡;不要脱离群体,社会支持对于心理健康很重要;学会自我调节,转移和发泄不良的情绪;不要拒绝帮助。
  临床经验表明,通过规范治疗80%的患者可以实现临床治愈。
  
  链接:

  相关药物

  季建林教授对此表示:“抑郁焦虑对身心造成的痛苦和对工作、生活所造成的损失,远远大于药物的副作用。在药物选择时,应严格按照指南规范使用抗抑郁剂,选择安全性高、副作用小、方便停药的药物,如盐酸舍曲林、文拉法辛等指南推荐一线用药,在获得满意疗效的同时,尽可能减少副作用,而且越早治疗效果越好,可以获得更多的完全缓解机会。临床经验也表明,通过规范治疗80%的患者可以实现临床治愈。”

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抑郁症的情绪、躯体症状表现
  抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作,以下是抑郁发作的主要表现:
1.心境低落
  主要表现为显著而持久的情感低落,抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退,重者痛不欲生、悲观绝望。在心境低落的基础上,患者会出现自我评价降低,严重者出现罪恶妄想和疑病妄想,部分患者可出现幻觉。
2.思维迟缓
  患者思维联想速度缓慢,反应迟钝,思路闭塞。临床上可见主动言语减少,语速明显减慢,声音低沉,对答困难,严重者交流无法顺利进行。
3.意志活动减退
  患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢,生活被动,回避社交。伴有焦虑的患者,可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。
4.认知功能损害
  主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。
5.躯体症状
  主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、身体任何部位的疼痛、性欲减退等。躯体不适的体诉可涉及各脏器,如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等,自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒,一般比平时早醒2~3小时,醒后不能再入睡,这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难,睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例,少数患者可出现食欲增强、体重增加。

抑郁症的治疗
1.治疗目标
  抑郁发作的治疗要达到三个目标:①提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,关键在于彻底消除临床症状;②提高生存质量,恢复社会功能;③预防复发。
2.治疗原则
  ①个体化治疗;②剂量逐步递增,尽可能采用最小有效量,使不良反应减至最少,以提高服药依从性;③足量足疗程治疗;④尽可能单一用药,如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗,但需要注意药物相互作用;⑤治疗前知情告知;⑥治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理;⑦可联合心理治疗增加疗效;⑧积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。
3.药物治疗
  药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等。
4.心理治疗
  对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等,其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。
5.物理治疗
  有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的患者可采用改良电抽搐(MECT)治疗。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。近年来又出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,主要适用于轻中度的抑郁发作。

 

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