欧陆精神分析（个体：动力）—欧陆精神病（个体：现象）—OPD-2（分类：动力）—美国DSM4（分类：现象）

 

 

精神病学的两个源头

现象学的精神病学

Phenomenological Psychiatry

精神动力学的精神病学

Psychodynamic  Psychiatry

诊断比较

            现象学         精神动力学

依据：     表现+体验           表现+体验

参照：     ICD、DSM、CCMD      精神分析理论要点

方法：     描述   侧重种属     更侧重描述

过程：     静态                动态

潜意识：   不涉及              涉及

内驱力：   不涉及              涉及

精神动力学诊断

如：

心理发展：口欲、肛欲、俄底浦斯期

冲突类型：俄底浦斯期、认同障碍

病理心理：固着、停滞，退行，防御机制，妥协，反向

 

人格：边缘型、自恋型、回避型

人际关系：母婴关系，依恋类型

 

存在问题：1、没有独立的诊断参照体系

          2、与现象学诊断体系重叠、交叉

评估 assessment

•To estimate the value of (property) for taxation.

      估价为征税估定（财产）的价值

2.  To set or determine the amount of (a payment, such as a tax or fine).

     确定金额确定或决定（某项付费，如税或罚款）的金额

3.  To charge (a person or property) with a special payment, such as a tax or fine.

     征税对（某人或财产）征收特殊费用，如税或罚款

4.  To determine the value, significance, or extent of; appraise.

      评价评估某事物的价值，意义或程度；评估

 See: estimate

精神动力学评估
psychodynamic assessment

是通过了解病人的心理经历、病人发生问题的诱因以及求助的缘由，发现、评估病人儿童时期尚未解决的、目前仍在活动的潜意识冲突。——《精神分析治疗指南》

 

问题：是否要包括人格、心理功能状态的评估？

比较：动力的诊断与评估

差异与联系：

       评估是诊断的基础，更细致、全面

             以很多条目、维度及其程度或整段文字描述来体现

             相对更是动态的

       诊断是在评估基础上进一步抽取主要特征，

             以某个名词来标示（贴标签？）

             相对静态

 

共同点：

       推进心理治疗与咨询的过程走向深入

       互动过程最重要！

首次访谈的重要性

•建立关系，分析治疗的开端

•了解情况，初步评估与诊断

•确定治疗目标

•为正式开始分析治疗做准备

•推动会谈深入、互动

•选择、转介

病人的评估

注意观察：

•病人来诊的方式

•是否守时

•进门的动作

•相貌、着装

•坐立的姿势

•与医生的距离

病人的评估

开始评估：

•告诉病人评估的过程，一般用1- 4次会谈时间

•评估危及生命的行为：自杀等

•评估疾病的器质性原因

•精神病学诊断

•治疗者运用询问和倾听

•询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑

精神动力学评估

倾听并探索：

•发病及寻求帮助的原因

•生活史

•既往生活中的重要人物

•最初的记忆

•经常和近来的梦

•对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望

•观察病人如何与治疗者建立、发生关系

•尝试性解释

•要求病人共同理解

 

精神分析治疗：

初始访谈

•告诉病人评估的过程

•一般用1～4次治疗时间

•评估对危及生命的行为

•评估疾病的器质性原因

•精神病学诊断

•治疗者运用询问和倾听

•倾听病人对开始治疗有何顾虑

动力学检查与一般临床检查的异同

•动力学检查:  何种人---动力学诊断

   一般临床检查:  何种症状—描述性诊断

•诊断与治疗的关系

动力学:  治疗促成诊断的明确

普通:    诊断指导并决定治疗

•医患间主动或被动的关系

   动力学:  治疗同盟

   普通:    服从治疗

•采集资料的不同

  动力学： 注重确定为何种人的所有信息

  普通：   症状指向性的

•医生的感觉

动力学： 注重对自我感觉的反馈：气愤，嫉妒，兴奋，有趣，悲伤，憎恶……

    普通：往往忽略

   精神动力学评估

倾听并探索：

–发病及寻求帮助的原因

–生活史

–既往生活中的重要人物

–最初的记忆

–经常的和近来的梦

–对先前治疗及治疗者的体验

–观察病人如何与治疗者发生关系

– 

病人的脱落

50%的病人，在第5次会晤前脱落。

 

原因：

•病人对治疗帮助的抗拒、防御

•移情反应

•认为精神分析治疗不合适

•通过评估使症状缓解

• 

心理动力学诊断

Ø描述性诊断： DSM-IV

                  轴I-V的内在联系

Ø自我的特征： 强大或虚弱

                  心理防御机制

    

Ø心理冲突的类型：与超我的关系

 

 

l客体关系的性质： 家庭关系

                          移情与反移情的方式

                          内在客体关系的推论

l 自身（Self）的特点：自信与自身稳定性

                             自身持续性

                             自身界限感

                              心理与身体的关系

v以上各方面的动力学解释以及内在的关系

 

精神分析治疗中核心冲突的识别

•起病诱因、早年心理创伤、重复行为可显示核心冲突

•核心冲突在病人生活中应是活动的

•对核心冲突的尝试性解释往往引起情感反应

•要警惕成功时的冲突，不要仅看到失落时的冲突

•一个移情对象选定一种核心冲突

 

 

选择标准

病人标准：

–患有神经症性障碍

–有心理学头脑

–能够体察自己的感情

–能够运用理解而使症状缓解

–有环境支持

–良好的医患配对

 

 

治疗设置

•地点：治疗室

•时间：每周约定

                

•频度 1-3

•收费

•违约

•时程：open end

               short term

 

 

评估内容

不可改变因素的评估

•气质

•遗传、先天和医源性因素

•不可改变的身体条件

–外伤、中毒性因素所致的疾病

–药物成瘾所致的障碍

–传染性疾病

–心理治疗难以见效的严重精神疾患

•无法改变的生活环境

–贫穷

–受到歧视的少数群体：同性恋、少数民族

•个人经历中的创伤

需要掌握的基础知识

•哪些心理症状可能与生理疾病有关？或者可以掩盖生理疾病？

 

•Psychopathology精神病理学

   理解心理症状与大脑的关系

症状、障碍、社会功能的评估

•精神症状

–变态心理学知识

•症状学诊断

–DSM－Ⅳ

•社会功能

–评估症状给患者带来的损害

评估的目的

•Understand the disease

–Medical issues

–Psychological symptom

•Understand the person

–情感

–关系模式的评估

–防御机制

–心理发育

心理发育的评估

•心理发育理论:

–Freud经典心理发育理论

–前Oedipus时期的发展理论：Klein, Mahler

–后Oedipus时期的人生发展：Erikson, Sullivan

•评估焦虑的类型(Lecture 4)

•评估人格发育历史和心理应激（创伤）

 

 

 http://s12/middle/49c058efh84b60766e12b&690

 

 

    

  （注：弗洛伊德早在《释梦》出版5年前即已试图用神经元功能单位将神经系统和精神系统整合，并建立模型，后弃置不用，以上此模型基础仍为弗洛伊德模型，实际精神分析模型分为“精神发生模式”和“精神结构动力运作模式”二类，见Lacan的主体模型，有了二者才能在纵向（彼时彼地）和横向（此时此地）两方面加以处理，才有所谓的治疗关系。）

防御机制的评估：

否认、压抑、投射、自我贬低、转换、行动化~等（此描述颇为现象学，故被拉康等欧陆派所抨击，因为如果情感及冲突和结构得以了解，自然就有对应的防御机制，故而认为防御机制的大量讨论是被美国实用主义影响的后果，如果忽略结构动力，而片面强调防御：弗洛伊德当年划分了10种防御方式，后由美国人发展了100种，如果总是去片面在上层去判断防御方式，忙于应付表面变动的复杂性，事倍功半，更无法深入工作。）

 

情感的评估：

•患者能否区分情感和行为？

•患者呈现问题时的情感状态？

•患者的情感是否可以用语言表达？

•患者如何防御性地使用情感

•移情和反移情中的情感

 

关系模式的评估

•理解患者的人际关系特点

–与照看者的关系模式

–性关系模式

•在移情和反移情中的关系模式

–投射和投射认同

–评估患者缺乏的关系

•关系模式的治疗意义

–移情关系与现实关系

 

治疗关系的重要性

 

潜意识的表现

移情、阻抗

认识潜意识的线索

治疗的工具

 

心理分析治疗联盟

治疗联盟、工作联盟或者处置联盟：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。

 

成功的精神分析需要一种持续、稳定的关系作为核心，在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持以正性为主的态度。

 

建立治疗联盟能力的评估：

 

1、病人是否有建立联盟的能力。

2、病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟，使他能够承受治疗的压力和张力。

 

治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐），其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显改善。

 

 

建立安全的气氛：治疗者的任务

教病人：

–过去决定现在：强迫性重复

–移情、防御、阻抗

–介绍和解释治疗者节制的作用

–保持医生似的关心，以加强治疗联盟

–处理病人最初的失望

   开始治疗：病人的任务

•与治疗者建立工作联盟

•学习自由联想

•对安全的气氛感到满意

•认识开始治疗时的失望

•逐渐理解移情、防御和阻抗

•学习运用梦

   解释阻抗的原则

•承认现实对阻抗所起的作用

•将阻抗和防御视为病人性格强度的指征

•牢记病人必须认识和体验阻抗，然后才有可能解释阻抗

•先认识阻抗，后解释内容（什么是病人的阻抗，或为什么出现阻抗）

移情

概念:  患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现, 潜意识的过程。过去已形成的方式在现实中一而再，再而三地重复。

会谈一开始即存在:  与其他治疗师的关系

                   与权威的关系

                   与重要客体的关系

注意： 目前的医患关系是移情与真实关系的混合，

       治疗师要加以区别

 

   影响移情发展的因素

•病人需要重现过去

•心理治疗者的节制

•病人相对自由的联想

•解释防御

•解释移情

   精神分析治疗中移情的运用

•使过去经历重现

•帮助回忆既往生活史

•帮助理解在所有处境中的个人反应

反移情

会谈的双方均处于： 过去与现在的交织中

                 反移情

         治疗师————>  患者

 

           过去        现在

         治疗师<———— 患者

                  移情

反移情:  

狭义: 过去客体关系的重现

广义:  患者行为所致,  不同人有同样感觉

掌握并理解反移情是治疗的关键

 

   反移情反应的形式

一致的：治疗者与病人的情感态度发生共情

互补的：治疗者与病人生活中某个重要人物的感情发生共情

 

   反移情的处理

治疗者应该：

–对自己的心理发展及生活事件保持清醒的头脑

–不要把病人的感情往自己身上揽

–不要让反移情见诸行动

–运用反移情以帮助解释

–运用反移情愤怒去理解病人的敌意

–检查自己的情感反应，作为了解病人的敌意

–检查自己的情感反应，作为了解病人动力学的线索

–将移情和反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离的形象

–当体验到互补的反移情时，要寻找一致的反移情

释梦

•梦的工作方式：凝缩，转移，象征等

•现梦与隐意

•分析背后的潜意识冲突和愿望

•诉说梦当时的自由联想

操作过程

•对质（confrontation)

•澄清（clarification）

•解释（interpretation）

•修通（working through）

“第三只眼”的作用

精神分析治疗结束的指标

•病人感到症状消除

•病人理解自己的防御

•病人认识和理解自己的移情反应

•病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法

   结束的工作

病人：

–回顾治疗经过

–体验和掌握分离和失落

–再度体验和掌握移情

–开始作为探索

病人和治疗者：

–确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面

–讨论今后心理治疗的可能性

–讨论今后的计划

   结束阶段帮助治疗者的技术

•训练有素的自省

•熟悉精神分析治疗的局限性

•督导

•个别精神分析或深层精神分析治疗

   精神分析治疗中的实际问题

•治疗室的布置

•收费

•医疗保险

•通电话

•休假安排

•自杀病人

短程精神分析治疗病人的选择

病人：

–能识别焦点冲突

–能从感情关系上去思考

–强烈的治疗动机

–至少与一个人有密切关系

–对尝试的解释反应良好

治疗者：

–能与病人建立感情上的交往

–排除重性抑郁症、精神病及“见诸行动”的病人

–排除边缘型、自恋型人格障碍及偏执阻碍的病人

 

 

 短程精神分析治疗设置（即wolberg创立，见相关博文）

疗程：

–10～20次（长则可达40次），每周1次

技术：

–有目标的防御分析、移情解释及再建

–有益的忽略

–如何结束很重要

–治疗开始后再决定治疗次数或结束治疗的时间