引用请注明出处：刘长安，乌丽娅，王文学，等. 慎重对待孕妇和哺乳妇女的核医学检查与治疗. 中国工业医学杂志，2004，17（1）：36-38.

作者：刘长安

1  电离辐射对胚胎和胎儿的效应

众所周知，发育中的胚胎或胎儿对电离辐射高度敏感。辐射照射对胚胎或胎儿的效应，取决于照射发生相对于受精的时间以及总的吸收剂量。在植入前期(受精后0~10d)和植入期(受精后10~14d)，辐射可导致受精卵或胚胎死亡，存活的胚胎将继续正常发育，发生的效应呈“全或无”现象。受精后第3~8周（主要器官形成期）受照可导致畸形、白内障和生长缓慢。妊娠第8~25周中枢神经系统对辐射特别敏感，甚至可能引起严重的智力迟缓(SMR)，第8~15周的危险度大于第16~25周。上述效应是典型的确定性效应，根据动物实验估算，对人类的阈值范围是0.1~0.2Gy^[1]。

有证据表明：受照胎儿在10周岁之内发生的儿童白血病和癌症的危险度增大，发生超额癌症的危险度持续到儿童期以后。胚胎或胎儿受照后辐射诱发癌症的危险度与儿童期大致相同，远远高于成人期。妊娠前3个月的危险度高于后6个月期间所观察到的危险度^[2]。

宫内照射可导致儿童不同程度的智力损害，其严重程度随剂量而增加，直至认知功能严重迟钝。程度较轻的智力受损表现为智力测验得分随剂量增加而降低、身体发育主要特征的发生时间有改变、学习成绩受影响及对癫痫发作有易感性。在妊娠8~15周于子宫内受照射时，活产儿智商（IQ）曲线均匀地向低分向平移约30 IQ单位/Sv^{-1 [3]}。

2  施予孕妇放射性药物后胚胎或胎儿的吸收剂量

胎儿受到的照射来源于 ①放射性药物经胎盘转运而分布于胎儿组织，造成对胎儿的内照射；②孕妇器官和组织的放射性药物活度对胎儿构成外照射。放射性药物的物理、化学及生物特性是其是否经胎盘转运的决定因素。一般情况下，当人体血流中某物质的分子重量小于600道尔顿即可能通过胎盘转运。某些放射性药物（例如，放射性碘）可自由通过胎盘并被胎儿组织摄取，使胎儿组织受照。某些天然代谢物质的类似物（例如，放射性锶是钙的类似物，放射性铯为钾的类似物）较难于通过胎盘转运。那些滞留于母体而不能通过胎盘的放射性药物（例如，放射性胶体）只能作为胎儿的外照射源^[4]。

给药后，放射性药物在孕妇体内将滞留一定时间，可能经胎盘转运进入胎儿体内。与放射诊断检查相比，在核医学中胎儿受照剂量完全取决于施予孕妇的放射性药物总活度，而与显像设备无关，常用放射性药物对子宫或胎儿的典型剂量见表1。放射性药物的活度在某些危重病人体内的代谢与定位可能有个体差异，但绝大多数孕妇体内放射性药物分布正常，可以相当精确地估算胎儿剂量^[1]。

表1  妊娠早期及终末常用核医学检查对胎儿的全身吸收剂量^［１］

注：^※胎儿甲状腺剂量大大超过胎儿全身剂量。¹²³I甲状腺剂量为5~15mGy/MBq,¹³¹I：0.5~1.1Gy/MBq。

3  避免胚胎或胎儿的意外受照

对育龄妇女申请核医学检查或放射性核素治疗时应注意考虑其是否怀孕，并严格掌握适应证。如果一个育龄妇女月经过期未来，或者已明显停经，则除非有确实根据证明她不可能怀孕（例如子宫切除术后或输卵管粘连），否则就应以认为她已经怀孕为妥。如果月经周期不规则，并且考虑施予治疗用途或除^99mTc以外的放射性核素，应进行妊娠试验。为了减少胚胎或胎儿受到意外照射的机会，国际放射防护委员会(ICRP)建议在核医学科（特别是接诊区）张贴如下告示：“如果您可能已经怀孕，请您在接受任何放射性物质之前告诉医师和技术员”^[1，4，5]。

《临床核医学中患者的卫生防护标准》(GB16361-1996)明确规定，接受核医学检查或治疗的育龄妇女，以其体内留存的放射性药物不致使胚胎受到约1mGy吸收剂量照射作为可否企求怀孕的控制限^[5]。例如：用¹³¹I治疗甲状腺机能亢进的育龄妇女，一般需经过6个月后方可怀孕；用³²P、⁸⁹Sr或¹³¹I-mIBG治疗后，应分别在3个月、24个月和3个月内避免怀孕；利用⁵⁹Fe进行代谢研究或⁷⁵Se进行肾上腺显像后，由于其物理半衰期长而且体内留存时间长，ICRP建议分别在6个月和12个月内避免怀孕。

如果发现注射放射性药物的妇女已经怀孕，由于胎儿的辐射吸收剂量，应考虑是否终止妊娠。在发达国家绝大多数核医学诊断程序采用短半衰期的放射性核素（例如，^99mTc），胎儿的吸收剂量较小。国家辐射防护和监测理事会（NCRP）^[6]认为，如胎儿吸收剂量不高于50mGy，这一危险与孕妇存在的其它危险可以忽略不计；如超过对照水平150mGy，畸形的危险将大大增加。因此，绝大多数核医学诊断程序很少引起妊娠终止。

4  是否应对孕妇进行核医学检查和治疗

孕妇一般不宜使用放射性核素治疗，在特殊情况下必须施用时，应当考虑终止妊娠。对孕妇是施行核医学检查必须有确实正当的理由。特别要控制能通过胎盘转运而进入胎儿组织的放射性药物的检查^[5，7]。是否对孕妇是施行核医学检查，应当在胎儿所受的照射危险和母亲的疾病得到诊治而及时治愈的利益这两者之间进行权衡，并优先考虑采用非电离辐射检查方法。例如，病情凶险的肺梗塞的情况下，不及时实施核医学检查对母亲的危险度远远大于胎儿受照的附加危险度，仍应进行核医学检查，此时要设法使胎儿所受的剂量减至最低水平^[7]。应慎重判断任何使胎儿吸收剂量超过0.5mGy的核医学实践的正当性，胎儿吸收剂量不得大于1~2mGy^[4]。

施予较小的放射性活度、延长显像时间或适当调整检查顺序可以减少胎儿的吸收剂量。肺通气检查中放射性药物种类的选择也可以影响胎儿剂量：¹³³Xe气对胎儿产生的剂量极小；而^99mTc-DTPA气溶胶则吸收入血并通过肾脏分泌，在膀胱对胎儿造成照射^[1]。

通过诱导放射性药物从体内迅速清除或预先服用药物可以减少胎儿的吸收剂量。当放射性药物经母体肾脏快速清除时，膀胱作为“药库”对胎儿来说构成主要的放射源，可通过适当水化、鼓励患者增加排尿频次或使用Lasix使大多数亲水性放射性药物迅速排除；有些放射性药物经胃肠道分泌,可使用缓泻剂使其通过胃肠道迅速排泄掉。通过预先服用Lugol溶液或稳定性碘化钾可阻滞胎儿甲状腺吸收放射性碘化物和高锝[^99mTcO₄^-]酸根离子^[1,4,6]。

5  孕妇甲状腺机能亢进症和甲状腺癌的核医学治疗

对育龄妇女申请放射性核素治疗时必须考虑其怀孕的可能性。原则上孕妇一般不宜施用放射性核素治疗。在特殊情况下（如挽救孕妇生命）必需施用时，必须对潜在的胎儿吸收剂量和危险度做出估算并告知患者及相关医师，同时考虑终止妊娠^[1,5]。

放射性碘极易通过胎盘，胎儿甲状腺在妊娠第10周起开始浓集碘，给予孕妇1MBq的¹³¹I，妊娠第5个月时胎儿甲状腺吸收剂量达580mGy^[4]。治疗剂量的放射性碘可对胎儿产生严重后果：可能发生永久性甲状腺机能减退症，或出生后患甲状腺癌的危险度增高^[1]。

甲状腺癌占15~45岁妇女头颈部癌的80%以上，其侵袭性较低，因此，手术和放射性碘治疗常被推迟到分娩后。由于放射性碘可分泌到乳汁中，哺乳妇女在接受放射性碘治疗后应在一定时期内停止授乳^[1,5]。

妊娠期甲状腺机能亢进症可根据血清激素测定做出诊断，不宜采用放射性碘摄取试验和甲状腺闪烁显像；应考虑采用抗甲状腺药物治疗，而将放射性碘治疗推迟至分娩后开始。

6  哺乳妇女的核医学检查^[5]

是否对哺乳妇女施行核医学检查，应当在人乳哺育的婴儿所受的照射危险和母亲的疾病得到诊治而治愈的利益之间做出权衡。除非十分必要，一般情况下应当推迟对哺乳妇女施行放射性药物用于体内的核医学检查。许多放射性药物可经乳汁转运到婴儿体内，哺乳妇女如需要进行核医学检查，应根据所用放射性药物在乳汁中分泌情况确定暂停哺乳时间，以减少给婴儿带来不必要的照射。①施用除标记的邻碘马尿酸钠以外的所有¹³¹I和¹²⁵I放射性药物及²²Na、⁶⁷Ga、²⁰¹Tl及⁷⁵Se-蛋氨酸类放射性药物，应停止哺乳至少3周。②施用¹³¹I-、¹²⁵I-、¹²³I-邻碘马尿酸钠及除标记的红细胞、磷酸盐和DTPA以外的所有⁹⁹Tc化合物，应停止哺乳至少 12h。③施用⁹⁹Tc-红细胞、磷酸盐和DTPA类放射性药物的哺乳妇女，应停止哺乳4h。④施用⁵¹Cr-EDTA类放射性药物的哺乳妇女，不需要停止哺乳。

参考文 献

[1]  ICRP Publication 84. Pregnancy and medical radiation[R]. Oxford：Pergamon Press, 2000. 7-39.

[2]  ICRP Publication 60. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection[R]. Oxford：Pergamon Press, 1991. 23-69.

[3]  ICRP第73号出版物. 医学中的放射防护和安全[R]. 季明烁，译. 北京：原子能出版社，1999. 10-22.

[4] Murray IPC, Ell PJ, Eds. Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment[M].Vol 2. New York：Churchill Livingstone, 1995. 1367-1388.

[5]  GB16361-1996，临床核医学中患者的放射卫生防护标准[S].

[6]  Owunwanne A, Patel M, Sadek S, 著. 夏振民，卢玉楷，钟建国，等译. 放射性药物手册[M]. 北京：原子能出版社, 2000. 295-298.

[7]  国际原子能机构. 国际电离辐射防护和辐射源安全的基本标准[S]. 维也纳：国际原子能机构，1997. 40-48.

本文性质：原创