《医苑杂谈》之五十一

循证与辩证

熊光明

        近十年，欧美西方医学界，冒出了一个新鲜的医学名词——“循证医学”。这股“循证”的热风始于英伦，盛于美国，吹遍全球，很快由美国领头成立了“循证医学国际协作网”，世界各国纷纷开办本国的“循证医学中心”，并加入国际协作网。中国的西医也不甘落后，首先由四川大学医学院成立了“中国循证医学中心”，紧接着上至北京大学，下至井冈山大学，几乎全国所有的大学医学院都创办了“循证医学中心”，也都加入了国际协作网。四川大学和中山大学还创办了分别名为《中国循证医学》和《循证医学》的专业杂志。一时间，医言必称循证，出现了十分时髦的循证热。

        奇怪的是，所谓循证医学的“循证”一词，与中医辨证施治的“辩证”词义十分相近，这究竟是怎么回事？循证医学的内容实质是什么？与原来的西医学有否不同？与中医的“辩证论治”有何异同？且听我一一道来。

       《循证医学》的概念最早是英国的流行病学家、内科医生科克伦提出来的，其定义是“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定治疗措施”。后来科克伦将这一定义扩展为：“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。简言之，就是要遵循应用最佳的临床证据，最好的经验技能，并尊重患者意愿来医治疾病”。将最先只遵循证据一项，扩展为遵循临床证据、医生经验和患者意愿三项。

        当前西医界极力鼓吹循证医学大大优于原有的临床医学。并说此前的西医采集临床证据不全面，医生的经验技能不足，忽视患者的整体情况和意愿。往往只查出小病小症，没漏掉了大病大症；只重视局部病变，没考虑整体变化；只采用医生意旨，不征求患者意愿。存在头痛医头，脚痛医脚；只见局部，不看整体，疗效不足的缺陷。认为有了循证医疗就能最为全面、准确、有效地治病救人。果真如此吗？否！       

        其一：采集临床证据的目标是否准确，关键在于医生的诊断水平和经验的优劣，与是否循证意义不大。

        其二：采到的临床证据是否精全，关键在医院的检测检验设备是否完备，与主观是否循证无关。

        其三：原有的西医诊断学已要求采录病史、书写病历必须记录患者的主诉（患病的主要情况）、自诉（患者本人或家属代述有关患病的部位、感觉、性质、病程、进展变化和诊疗意愿等详细情况）、现病史（本次患病的详细过程）、既往史（过去患病的情况）、个人及家族史（个人习惯嗜好及遗传情况、亲属遗传情况）、体检（从头到脚，从外到内，从表情语言、思维神志到肢体形态，色泽功能等各系统各器官、各部位的详细情况）、专科检查（本次诊治主要疾病的局部检查情况）、检验（三大常规检验，生化检验、病理检验，致病原检测、过敏原检验、药敏检验等）、检测（各种声光电磁仪器的检测）等等。以上这些检查结果都是疾病的证据，其中有些是能用数值和影像图案表示的客观证据，有些是由患者表现表达，经医生感受接收的主观证据。由此可见，原有的西医诊断学所要求采集的证据十分全面。既包括局部的客观证据，也包括整体的主观证据；既重视病态客观变化，也重视患者主观意愿。原有西医诊断学对采证的要求毫不少于低于循证医学。

        其四：原有的西医临床医学十分重视医生的经验和技能。现行的等级医师制度、医师进修制度、培训和继续教育制度，都是为了丰富在职医师的临床经验和专业技能，与循证医学的要求毫无区别。

        综上所述，当前炒得如此热火的循证医学，其内容和实质与原有的西医临床学既无不同，也无更优，所不同的是发明了一个新名词和新包装，属于用新瓶装旧酒的行当。

        那么为什么西医的主流要玩这个循证医学的花样呢？真正的原因是来自中医的挑战。西医临床学的起源是“对症治疗”，即针对主要病因病症的治疗。如疼痛就用止痛药，炎症就用消炎药，发热就用退烧药，贫血就用补血药，生虫就用驱虫药，水肿就用利尿药。这种针对性治疗相当于中医的“治标”，简单明了，易学易行。随着科技的发展，为了查证病因，西医发现了伤寒杆菌、金葡菌、结核杆菌等多种致病细菌，并对此研发了氯霉菌、青霉菌雷米封等数百种抗生素；发现了疟原虫，血丝虫、血吸虫、蛔虫……，对此研发了氯喹、海群生、锑剂、山道年等驱杀虫药；查明了贫血的类别有缺铁性贫血（因出血使血液的主要成分铁质减少，红细胞生成少）、溶血性贫血（因各种毒素使血中红血球破裂溶化）、巨红细胞贫血（因体内维生素B12和叶酸等造血原料不足，使红血球发育不良、功能不佳）、再生障碍性贫血（骨髓造血障碍）等，对此分别研发了含铁补血药、抗溶血药、造血原料药和输血补血疗法等。近百年来，西医查证的病因越来越多，研发的药物和治疗方法也越来越多。取得了一大批实验和临床成果，但也出现了越来越多的问题和弊端。

        一、由于有越来越多的疾病（如癌肿、红斑狼疮、银屑病等）至今尚未查清病因，也就缺乏有效的针对性治疗。

        二、往往检查出了易查的小病小症，漏掉了不易查清的大病大症。

        三、许多检验检测项目，在中小型医院无条件开展，必须去省级以上大医院才能查证。

        四、当今西医的检验检测项目繁多，如要求医生每诊一病，都去全面循查，费用太高，费时太多，难以承受，也无必要。

        五、由于主张重证据促使临床医生优先采信有关病体标本（血、尿、大便、体液、骨髓、局部组织等）的各种检验，以及声光电（超声、X光、CT、核磁、心电、脑电、肌电、管腔造影等）的各项检测报告。这些检验检测全由仪器完成，不需医生费心费力，且可增加业务收入，乐为医生首选。与之相比，需医生眼看、耳听、手摸，再用脑思维分析来采集的主观证据，难度大，费力多，易被医生勿视。这种偏向与医院的规模条件成反比，条件差的小医院偏向较轻，而条件好的大医院偏向最重。由于客观数据多反映局部病变和静态状况，而主观分析则注重整体状况和动态变化。于是西医循查证据的初衷只得到抓小放大，重局部轻整体，重微观轻宏观的遗憾结果。

        时至今日，我们常见很多癌症患者因放疗、化疗或不当手术而加速死亡，不少皮肤癣症患者因服抗真菌药物（灰黄霉素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等）发生中毒性肝炎，还有滥用抗生素致二重感染或脏器损害，滥开化验检查单使患者不堪重负。临床西医对于已知病种常会查小丢大，对那些尚不明病因的病种，更是束手无策。相比之下，中医的“辩证论治”，不需任何医疗设施，不必化验检测，仅凭医生望闻问切，分析推导，就能诊辩出患何病何证。中医的“证”，包含了证侯、证型、证变和证治，内涵十分丰富。其中证侯是患者的临床表现（如发热、咳嗽、疼痛、水肿、偏瘫等各种症状）、证型是疾病的类别和性质（如外感风寒、风热犯肺、肝胆实热、气血两亏等）、证变是疾病的变化和预后（脏腑经络传变、转归和预后），证治则是治则（治疗方法、方剂、药味）。可以说中医的“证”既有疾病的信息特征，又有医生的分析判断；既关注局部表现，又重视整体变化；既观察分析现病，又推导阐明预后；既有诊断意见，又有治疗方案。中医通过辨证把以阴阳五行为主的基础理论，以四诊八纲为主的临床诊断和以内外治及针灸为主的治疗方法熔为一炉，炼出精品。许多西医看不明治不好的疾病，经中医辨证施治，往往能获得很好的疗效。

        中医辨证的优势，使欧美西医很没面子，情急之下，他们弄出个所谓“循证”，企图以此来与中医的“辨证”抗衡。然而事与愿违，西医的“循证”只是循求证据，为此目的只会加大检验力度，增加检测项目，使西医陷入更教条更僵化的泥潭。至于提高医生临床经验乃是日积月累的作用，尊重患者意愿本是医生的常理，与有否循证并无关联和作用。除循查证据之外，“循证”未提出有关医学的新方法，新思路，新规律、新思想，与原有的西医既无创新，也无区别。与勤思考、有规律、重分析、能优选，集理法方药于一炉的中医辨证相比，其差距有如天壤。可悲的是当代上层的中医竟忘了自身的优势，自废武功，放弃辨证法宝，躬身向西医的“循证”朝拜。全国各地的中医药大学也争先恐后，纷纷开办所谓“中医循证医学中心”。如此不伦不类，令人啼笑皆非；这般崇洋媚外，中医怎不衰亡！

2011年10月9日

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