（         ）     民初字第           号

　　原告                （写明姓名或名称等基本情况）。

　　被告                 （写明姓名或名称等基本情况）。

　　第三人              （写明姓名或名称等基本情况）。

　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。）

　　案由：                                                                     （写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　                                                                                （写明协议的内容）。

　　                                                                                （写明诉讼费用的负担）。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　审判长                          

　　审判员                         

　　审判员                         

　　            年      月       日

　　（院印）             

　　本件与原本核对无异

　　书记员