1、请详细填写下列条目
性别： 男   女  生辰： （别忘了填写）  籍贯：   婚否： 未婚   已婚 
职业：   身高：   体重：   腰围：   肤色： （请描述皮肤是什么颜色） 
主要症状：   发病经过：   西医病名：   是否长期用过激素：  
是否大量用过消炎药：   是否做过内脏手术：  
2、请仔细选择下列部位身体状态（如需补充，请在文本框内填写。如无补充或正常，请
保持文本框空白。）
脉（左）： 快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉  
松   紧   停顿   时快时慢    
脉（右）： 快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉  
松   紧   停顿   时快时慢    
面： 红   黄   白   黑   青  
眼： 瞳仁色灰   白睛色青   色黄   有血丝   有瘀斑  
有隆起   有黑点   眼下色青   眼皮肿      
舌： 肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻  
黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张      
齿： 整齐   龃龉   有缝   颜色   大   长   齿痛  
活动   有斑   无力      
耳： 鸣   聋   痒   痛   流水   左   右       
目： 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右      
口： 苦   干   酸   无味   溃疡   流涎       
鼻： 不通   流涕   凉   热   左孔   右孔      
咽： 干   痛   痒   吞咽困难       
胸： 满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉       
乳： 胀   痛   增生   肿块   左   右       
胁： 胀   痛   热   凉   左   右       
腹： 胀   满   痛   肿   硬  
外阴： 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩       
心和心跳次数 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快       
心下： 满   闷   堵   胀   烧       
胃： 胀   痛   满   酸   凉   热       
头： 痛   晕   麻   木   昏   沉重       
项： 僵   痛   酸重   不能转动  
肩： 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右       
臂： 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热  左   右      
手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛  萎缩   左   右      
背： 痛   酸   重   胀   凉   热   左   右       
腰： 酸   重   痛   胀   凉   热   左   右  
中间      
腿： 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵  
软   凉   热   左   右   内侧   外侧      
膝： 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力  
左   右      
足： 痛   胀   麻   木   软   凉   热  
左   右      
足跟： 痛   凉   热   麻   胀   左   右     
足趾： 麻   痛   胀   凉   热   左   右   （请注明部位）
3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择）
饮： 多   少   喜凉   喜热   喜温   喜酸   喜辣   喜苦  
喜咸   喜甜      
食： 多   少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻   厌油腻       
睡眠：多   少   失眠   多睡   多梦   易醒       
大便： 干   湿   粘   便秘   失禁   色黑   色黄   色白  
溏泻   一日一次   一日数次   数日一次      
小便： 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多  
次数少      
房事： 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫  
曾堕胎      
注意： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选）     
月经： 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡  
浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻      
白带： 有   无   多   少   白   黄   腥   臭
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆 
恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬  
乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧   厌卧   半身不遂   时冷时热   长期低烧
淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿  不孕