在2002年7月1日，巴什克利安航空2937号班机和DHL611号班机在德国的乌伯林根附近的半空中相撞。BTC 2937号班机立即坠毁而DHL611号班机在一会儿后也坠毁，两机共71人丧生。611号班机的机组人员遵照防撞系统的提示下降了高度但2937号班机的机组人员却遵照航管员的提示下降而忽视防撞系统的警告。航管员事后被在空难中失去了1个家庭的父亲刺杀身亡。

图1、模拟图片两机相撞

         2002年6月，乌法市（Уфа，英Ufa）是俄罗斯巴什科尔托斯坦共和国的首府，位于俄国西部位置。乌法市是一个以基督徒和穆斯林为主的城市，这一年本市将选派一批优秀的青少年参加联合国教科文组织举办的活动，地点位于西班牙的巴塞罗那。这些天资聪颖的学生将搭乘火车前往莫斯科再转机奔赴巴塞罗那，当他们到达莫斯科的时候却碰上了小麻烦，旅行社搞错了行程将他们带到了另外一个机场，他们不得不改签计划，这一个小插曲也改变了很多人的命运。 

 图2、图154型客机

         2002年7月1日，来自乌法市的学生终于搭上了飞赴巴塞罗那的班机，执飞此航班的客机为俄罗斯巴什克利安航空（Bashkirian Airlines）2937号航班，注册号为RA-85816的图-154型客机。机上一共5名机组成员，机长为52岁的亚历山大（Alexander Mihailovich Gross ，俄语АлександрМихайлович Гросс)拥有12070小时的飞行经验，副驾驶为41岁的穆拉特（Murat Ahatovich Itkulov ，俄语Мурат АхатовичИткулов)，拥有接近7900小时的飞行经验，由于机长在接受总飞行员的评估，所以这次他坐在左后座的位置。40岁的帕瓦维奇（Oleg Pavlovich Grigoriev ，俄语Олег ПавловичГригорьев)拥有8500小时的飞行记录，他同时还是巴什克利安航空公司的首席飞行员，这次的主要任务是评估整个亚历山大机长的表现，所以这次她坐在了副驾驶的位置上。另外驾驶舱内还有50岁的领航员谢尔盖（Sergei Kharlov）和37岁的飞行工程师奥列格（Oleg Valeev）。

  图3、图154型驾驶舱示意图

当天晚上接近11点时，巴什克利安航空2937号航班准备离开莫斯科机场，这架客机为俄制图-154型客机，和其他大型现代客机一样，它也具备了TCAS空中防撞机系统（Traffic Collision Avoidance System）。TCAS系统之所以能够规避撞机风险，是因为每架飞机上的不断发射无线电信号表明自己的身份和具体位置。TCAS系统会自动计算自己飞行的航线上有没有其他飞机，这也是在航管中心失灵的时候规避撞机风险的最后一道屏障。

  图4、DHL涂装的757全货机

与此同时一架DHL的波音757型全货机也要从意大利的贝加莫国际机场（Aeroporto di Bergamo-Orio al Serio）飞往比利时的布鲁塞尔，巧合的是这架飞机正好和巴什克利安航空2937号航班的航线汇合。DHL的机长为47岁的英国人保罗·菲利普斯（Paul Phillips），拥有11942小时的飞行经验。副驾驶为34岁的布兰特（Brant Campioni），拥有6604个小时的飞行经验。DHL611号航班在晚上11点06分起飞，没有人能有预料到今晚会是两架飞机最后的飞行。

 图5、2937号航班和611号航班的航线示意图

         晚上7点50分是瑞士苏黎世的导航中心日夜班换班的时间，今晚由经验丰富的丹麦籍皮特·尼尔森（Peter Nielsen）和另外一个同事值班，此航管中心负责管理德国南部和瑞士北部的空域。由于空域内的航班数很少，尼尔森的同事决定先去休息一下，这在航管工作中也是常见的场景。现在则由尼尔森一人管理两个雷达的航管任务，这两个雷达屏幕相距1米。10点11分，两名技术人员过过来对主雷达系统进行维修，通常情况下，在维修过程中，雷达的屏幕反应会变得很慢，这时即使两架飞机相距很近，2分钟目视警报系统也不会被启动。工程师告诉尼尔森现在必须关闭电话系统才能进入下一步维修程序，此时能用的只有备用电话线，殊不知这也成为了撞机的注脚。

 图6、雷达系统示意图

         经过一段时间的飞行搭载69人的巴什克利安航空2937号航班已经飞越到了德国中部并朝瑞士方向飞去，德国空管和飞行员进行联系并移交到苏黎世空管中心，现在这架飞机交由尼尔森管理。与此同时，DHL611号航班正向北飞越阿尔卑斯山进入瑞士空域，菲利普斯机场和空管取得爬升许可后上升至360高度层（3万6千英尺高度，1万1千米），这和巴什克利安航空2937号航班处以同一高度层，这就意味着他们有相撞的危险。航管员助理交给尼尔森一张新的飞行纪录单，上面显示利亚德航空1135号正要飞越附近的弗里德哈芬（Friedrichshafen）地区，这也让尼尔森在随后的5分钟内忙的脚不连地，他不得不在两个显示屏前来回移动。尼尔森想联系弗里德哈芬的塔台想由他们接管利亚德航空的客机，但是电话没人接。利亚德航空的飞行员在联系尼尔森，这也迫使他不得不放下俄国客机，此波未平那波又起，巴航飞行员也在呼叫尼尔森。正在尼尔森忙的不可开交的时候，一架朝北飞的泰国航空航班也在呼叫他。通常情况下，空管员都会在这些呼叫间游刃有余，但是特殊的是今天的设备出现了问题。空管的雷达对潜在的撞机事件予以提醒，但是尼尔森并不知道今天雷达的某个功能不能正常工作。巴航客机和DHL货机正以1300公里的时速逼近中，两机的飞行员都不知道2分钟后他们的命运将会大逆转。

 图7、位于瑞士苏黎世的空管中心

         正在两架飞机向彼此飞去的时候，德国的另外一个航管中心发现了这个问题，雷达上显示两架飞机即将相撞。根据国际空中交通规定该航管员不能和飞行员进行直接对话，德国的航管员立刻给尼尔森打电话却死活打不通。巴航2937号的飞行员已经在TCAS上看到了DHL的货机，他们开始担心会不会有撞机的危险，但是现在还不确定DHL货机是否着自己处于同一高度层。DHL的TCAS系统还没有发出撞机预警信号，此时的尼尔森仍在指挥利亚德客机的降落程序。随着时间推移，TCAS系统不断警告巴航飞行员有撞机危险，这时DHL货机上的TCAS系统也发现了巴航客机，并发出了要求下降的警示语。航管中心的尼尔森终于发现了即将要发生的大问题，他立刻要求巴航飞机下降到350高度层。亚历山大机长立刻关闭了自动驾驶仪操纵飞机开始下降，但是TCAS系统却要求飞行员爬升飞行，这和空管员的指挥背道而驰。尼尔森以为让巴航飞机下降高度后就会躲过一劫，但是它不知道DHL货机上的TCAS系统也引导他们开始下降高度。DHL的飞行员想告诉尼尔森TCAS系统发出了下降高度指令，不过现在尼尔森却听不到这个要求。如果两架飞机都遵循TCAS的指令来操控飞机，悲剧就不会发生，但是现在巴航2937号航班的飞行员却没有遵守TCAS的提醒，听从了航管员的信息。这时巴航2937号的飞行员率先看到了窗外的DHL货机，TCAS也不断提醒要求飞机进行爬升。

 图8、图-154型客机的高度数据传输图

说时迟那时快，巴航2937号航班就划过DHL货机的尾翼，瞬间就将图-154撕裂成两半。DHL611号航班也遭到重创也是去了稳定性，挣扎着栽向地面。尼尔森还在忙于和其他航班交流，当他抽身关注DHL和巴航飞机时，遭遇了每位航管员都不愿看到的情景，两架飞机在他的指挥下相撞，尼尔森的人生也就此改变。

 图9、根据FDR重建的撞机示意图

         两架客机的残骸相距散落在德瑞边境的小城乌伯林根附近，残骸散布面积达350平方公里，这也是二战后德国境内航空史上伤亡最惨重的空中撞机事件。撞机后产生的碎片像雨点般散落在当地一所学校旁边，当地也随即展开大规模的搜救行动。调查员认为最先解体的是波音757客机的发动机，他在飞机坠毁前的7、8百米处空中解体，两具发动机相距好几百米，更为令人唏嘘的是农田上还散落的很多儿童的尸体。

 图10、波音757的右发动机残骸图

         调查员经过6天的整理才将散落的遇难人员搜集完整，灾难现场也震惊了到场的遇难者家属。发生空难之后，苏黎世的航管中心处理能力大为下降，尼尔森也退出了任何航管工作。悲痛欲绝的家属也在寻找事件背后的问题，肯定要有人为两架飞机在空中相撞而负责。最初有人在责备巴航客机，是因为图-154的机长忽略了航管人员的指令。随着调查的深入，线索开始指向了航管员。另外一边的调查也在进行中，这是由德国空难调查组织BFU（Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung）主导。空难发生5天后，“黑匣子”的数据也相继被解读出来。

 图11、波音757的左发动机残骸图

         2003年7月，德国人也在空难现场建造了一座纪念碑，许多遇难者家属都来到德国乌伯林根参加周年纪念日。俄罗斯北奥塞梯人建筑师维塔利·卡罗耶夫（Vitaly Kaloyev）也来到了现场，他在此次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。卡罗耶夫在现在向瑞士空管中心负责人要求见空难发生时航管员，他的要求没有得到回应。

 图12、波音757的受损的垂直尾翼穿过了图-154

         调查员在深入的调查中发现，TCAS系统充满了混乱，这个系统在20年前被引入时，有项重要的因素被忽略了。当时没有人考虑过当TCAS系统和航管员的命令相冲突时会发生什么样的后果，他们并未给飞行员定下行之有效的规则。西方飞行员接受的训练模式是遵守TCAS的指令，其他地方的就不得而知了。有相关专家介绍，俄方飞行员仍停留在苏联时代的思维方式，他们遵循奉命行事的规则。

 图13、图-154型客机右翼下表面上的划痕图

其实重大意外的根源早已埋下，在乌伯林根空难事故发生前1年半，就差点发生一场空难。在日本空域两架共搭载了677人的喷气式客机就在空中擦肩而过，只是两机的飞行员通过猛烈的机动动作规避了更为严重的后果。飞行员如果在当时慢上几秒钟，就会造成史上最惨痛的撞机事件。当时某位飞行员也是听从了航管员的指挥，而非TCAS的指令，这件事原本应该让整个航空界吸取教训，但是ICAO（国际民航组织）却对此视而不见。ICAO负责制定民航客机的规则，德国调查员表示ICAO并未明确规定TCAS的使用原则，这也是造成乌伯林根空难的根本原因之一。日本当局经过那次意外之后要求ICAO进行协助，遗憾的是ICAO半年之后才做出回应，这时乌伯林根空难已经木已成舟。事实上，日本事件并不是ICAO收到的唯一预警信息，在乌伯林根空难发生的前两年中，欧洲就发生过4起异常接近事件，起因是一方的飞行员遵守航管员的指令而不是TCAS的提示。

 图14、图-154客机机身残骸图

卡罗耶夫在这次空难中失去了所有的家人，悲痛欲绝的他决定开始寻找空难的“元凶”，经过多方打探他得知当天的航管员是尼尔森。2004年2月24日，尼尔森的家中闯入一名不速之客，在他开门的时候遇刺身亡，嫌疑犯正是卡罗耶夫。警方很快便在附近的旅馆中找到了卡罗耶夫，乌伯林根事件除了空难之外还多了一宗谋杀案。但从根本的原因上尼尔森并不是真正的“凶手”，该为之负责的是苏黎世航管中心，正是由于管理和设备的问题才导致了撞机事件。

 图15、TCAS 防撞机系统

 调查员必须查清楚苏黎世航管中心当天到底发生了什么问题，才导致一连串的错误发生。最初尼尔森的同事去休息，这就让他一个人负责监控两个雷达屏幕，根据航管中心的标准处理程序，夜间只需要一个人处理苏黎世空域的客机。然后就是维修工程师开始关闭相关设备开始维护程序，这导致空管中心的雷达反应过慢，这时即使是两架飞机将要相撞雷达也不会发出任何警告信息，也就说所尼尔森根本就预测不到空难的发生。STCA——短期碰撞警告是雷达屏幕在飞机即将相撞时所发出的警告信号，悲剧的是突然出现的利雅得航空打乱了尼尔森的管理节奏。由于设备的维护导致备用电话也不能使用，这就导致他得不到其他单位的帮组，也收不到必须的信息。当两架客机在降落时，因为航管员正和巴航飞行员联系，导致DHL的飞行员也无法联系到航管中心。

 图16、波音757的APU残骸图

2004年5月，德国空难调查组织发出事故调查报告，他们发现这起空难的两个主要原因。一是尼尔森太晚发现撞机的危险。二是俄国飞行员不该听从航管员的指示下降高度。事故报告也对瑞士航管中心提出严正批评认为他们不应该让一名航管员独自值班，最终这本应该是一场可以避免的空难事件还是阴差阳错的发生了。

 援引资料：

1、  NationalGeographic Channel Documentaries：

DeadlyCrossroads

ACI 中文字幕组

2 、http://zh.wikipedia.org/

3、相关官方报告

更多航空故事请关注微博号：YankeeJoe

微信公众号：航空之家

航空之家QQ群：13451651