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“褪色的七色鸟” 新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26

(2015-02-22 19:03:01)
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杂谈

新加坡航空为了宣传该公司的头等舱和商务舱,特别在2747-400型客机上推出了被广大飞友昵称七色鸟原名:热带(Tropical)的彩绘机。新加坡航空006号航班(图1)为其中一架,20001021日该航班在台北桃园国际机场起飞时坠毁。这也是新加坡航空自成立以来发生的最严重的一次事故。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 1 注册号为9V-SPK的新航“七色鸟1999625日摄于法兰克福机场

新航006号航班从新加坡樟宜国际机场出发,经停台北中正国际机场(200610月改为台湾桃园国际机场,下同)飞往洛杉矶的定期航班。时值象神台风(Typhoon Xangsane)侵袭台湾岛,并带来了强风和强降雨。新加坡航空006号航班必须赶在暴风雨来临前尽快起飞,以躲过这糟糕的天气。执飞此航班的机长(CM-1)为47岁的方志刚,拥有11235小时的飞行经验,其中波音747-400型客机2017小时。副驾驶(CM-2)为同岁的希诺,此前曾在新加坡陆军服役,学习飞行技术后新航,共拥有2442小时飞行时间,其中波音747-400型客机552小时。换班飞行员(CM-3)为38岁的黄庆龙,总飞行时间为5508小时,其中波音747-400型客机4518小时。根据气象信息显示,台北时间2315分飞行员收到的起飞许可为风向020度,风速28海里/时,阵风50海里/时。在得到塔台的放行指令后,方志刚机长操控飞机进入起飞程序,正当飞机在加速起飞阶段,突然间飞机失控了,装载了125吨航空煤油的飞机顿时陷入了极其危险的境地。被点燃的客机变成为一个大火球,断裂的机体散落在跑道上,空管员看到这一幕立刻要求消防队赶赴灾难现场。消防队长赶到现场时发现机头、机身和机翼已陷入一篇火海之中(图2)。强烈的阵风又加剧了火势蔓延,消防队长指示消防队员在上风处喷洒消防泡沫,并在左侧1号门附近救出3名乘客。消防队在抵达现场一刻钟内便控制了火势,但花费了40分钟才将烈火扑灭。巨大的波音747客机也被断裂成几块,搭载179人的新加坡航空006号航班仅有96人幸存(图3),烈火和烟雾大部分遇难者的死因。桃园机场旋即被宣布关闭,台湾飞安会(全称:行政院飞航安全委员会Aviation Safety Council)主导了后续调查工作。由于此次事故牵扯多方面单位,飞安会还邀请了新加坡交通与咨询科技部(MCIT)、美国国家运输安全委员会(NTSB)、民航局和澳洲运输安全局(ATSB)。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26  撞击发生后30秒,飞机燃气的熊熊火焰幸存者拍

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 3 新航006班机伤亡乘客座位分布图

       调查员发现大多数的飞机残骸都散落在05右跑道附近(图4),他们推测是不是强风把飞机吹出了跑道。由于台风肆虐,迫使调查员在现场不能进行更为深入的调查,他们不得不先暂时撤离,等待风暴消退后再继续工作。飞安会的首席人为因素调查员王兴中首先问询了幸存的飞行员,据机长方志刚口述,飞机在达到V1(起飞决断速度,在达到v1前机师判断出故障将有足够的跑道距离以解决问题;如果速度超过v1时,绝不能中止起飞,否则剩余跑道不足以使飞机停下,很可能冲出跑道造成事故。在速度达到v1后出现紧急情况,飞机应起飞后调转方向从起飞跑道上紧急降落。)突然撞上了障碍物,他们试图拉起飞机,但为时已晚,随后引发的大火又造成了更为严重的伤害。调查员将调查方向从天气因素转向了跑道上的障碍物,调查将在天气好转后进行。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 4 事故残骸散布图

       次日清晨,事发机场仍在关闭中,数千名旅客因此事耽误了行程。此次事故也打破新加坡航空公司完美的运营记录,媒体则将矛头指向了飞行员在恶劣天气情况下在起飞时所做的决策上。桃园机场有3条跑道,6号跑道在机场最南端(图5a),新加坡航空006号航班用的是5号左跑道(图5c)与之平行的是5号右跑道(图5b)这条跑道因为施工而关闭了。调查员要从数千块飞机残骸(图678)中寻找答案,经过仔细分辨后,他们惊讶的发现了有部分施工机械的残骸混杂在飞机残骸中,在5号右跑道还发现了一段施工机械的轮胎痕迹(图9),这条跑道早在几周前就因为施工被关闭了。根据这个重要的证据,调查员推论:飞机撞上个某个机械车辆(图10),这意味着要么飞机进错了跑道,要么是车辆擅闯了跑道。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 5 200077日 中正机场航图

 “褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26

 6 飞机的前部残骸

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 7 飞机左翼和右翼残骸

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 8 4个发动机残骸

9 夹杂着地面车辆胎痕和残骸碎片

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 10撞击后的的挖掘机

“黑匣子里的数据可以证明飞机的运动轨迹,调查员在飞机的机尾找到了它。调查员利用FDR(飞行数据记录器,Flight Data Recorder)解析出来的数据和机场的卫星图做了对比之后,印证了他们此前的猜测,新加坡航空006号航班进错了跑道。飞机没有进入原定的5号左跑道(图 11a)而是5号右跑道(图11b ),初始撞击点(图11c)在距离跑道头4080英尺处。这在调查员看来绝对是一个不可思议的错误,王兴中决定再会飞行员,得知飞行员明确的收到了5号右跑道关闭的通知,而是选择5号左跑道起飞,但实际情况是新航006号航班在5号右跑道发生了事故,这意味着飞行员选择了错误的跑道。直至此时飞行员依然认为他们没有选择错误的跑道,因为并没有航管员对他们的选择提出任何意义。调查员通过询问航管员得知,因为当天晚上暴风雨的侵袭,能见度只有600米左右,他也是通过无线电得知飞机的具体位置。实际上塔台和跑道之间的具有足有16百米(图12),航管员也根本看不到跑道上的实际情况。飞行员以为航管员很了解他们的实际方位,实则不然。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 11 胎痕记录

       现在调查员怀疑是不是飞行员在恶劣的天气环境下迷路了,根据方志刚机长的供述,当时副驾驶在看地图,他在滑行灯的指引下将飞机滑行到跑道上,只在线路改变的时候才看一下航图。调查员发现管制员在最后时刻改变了机组的滑行路线,飞行员在最后时刻被要求改变路线也属于常态,尤其是在恶劣的天气下。时间和外部环境等因素参杂其中,飞行员会不会在复杂的工作环境中出错了差错?调查员通过调取CVR(驾驶舱话音记录器,Cockpit Voice Recorder)了解到飞行员完成了必须的程序,并做了所有该做的事情。那么问题来了,为什么事故还是不可避免的发生了?

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26

 12 塔台和飞机残骸分布图

       调查员继续翻阅了飞行员的工作记录,资料显示新航006号航班的飞行员都具有很丰富的驾驶经验和优秀的飞行记录。为了找出事故的根本原因,调查员决定亲自上阵坐进了一架747的驾驶舱,在类似的天气环境下,沿循着新航006号航班的滑行路线, 慢慢滑行到5号左跑道。飞机转入了最后的滑行道,在驾驶舱中能够明显的看到“5R”的标志,但是调查员没有看到任何提醒飞行员该跑道停用的标志,代表着可用的绿灯依然亮着。不过驾驶舱的仪表着陆系统(图13,左边图为飞机对正跑道,右边则没有对准跑道)可以显示他们有没有进错跑道,如果飞机进入了正确的跑道,仪表的图标就会显示在正中间,飞行员会在起飞前设定机载电脑,并锁定他们即将使用的跑道信标。新航006号航班的导航系统会在起飞前扫描跑道的信标信号,此时的信标应该显示在他们的左边,而不是正确的正前方。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 13 主飞行显示 PFDPrimary Flight Display

调查员通过黑匣子的数据得知,飞行员想在天气变差之前起飞。台风来袭时,任何航班都有被取消的可能性。新航006号航班的飞行员也很明白他们的航班又随时被取消的可能,换班飞行员在仔细的计算侧风风速,如果超出了临界速度点,他们也不得不取消起飞计划。起飞时的风向非常关键,飞机只能在逆风的环境下获取想对较大的升力,过强的侧风则会将飞机吹出跑道。在得到航管员明确的放行指令后,飞行员操控飞机正在经过标示跑道号的位置,当时飞行员将注意力都集中在了风的问题上,完全忽略了窗外明显的跑道标示。飞行员关注的问题是如何安全的滑行至跑道上,而不是他们将要滑向哪里。这就相当于唐僧要去印度取经,却小心翼翼的跑到了印度尼西亚!他们的确很安全的滑行到了跑道上,悲剧的滑行到了一条错误的跑道。这也被安全专家誉为典型的“隧道视野,飞行员在各种因素的影响下,正确的判断力会受到严重的侵扰。方志刚机长以远低于平时滑行速度前行,所以花费了好长时间完成了转弯,他误以为滑行的距离已经足够远,已经到了5号左跑道。遗憾的是,在起飞前飞行员依然有一个避免悲剧的机会。副驾驶希诺提醒机长PVD系统没有对准(图14PVD 目视辅助系统,是一种装有黑白相间的旋转柱体(类似于理发店的旋转灯),以旋转的形式提醒飞行员向左或者向右,如果跑道能见度极差,PVD变成了起飞时重要的参考点。将PVD调整到起飞跑道的仪表降落系统(ILS)频率,只要飞机是在跑道的中心线上,旋转杆将固定不动。)方志刚机长的答复颇值深思,他完全无视了这个警告信号,而是说能够看清楚跑道。“人的大脑总是在说服自己在掌控全局,当收到相左的信息时,就会出现证实性偏见(conformation bias,过于关注支持自己决策的信息)的倾向,开足马力的新航006号航班也直接将华丽的七色鸟83名乘客送入了万劫不复的深渊。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 14 PVD 目视辅助系统

       每年都有无数个航班在台风的影响下起降,调查组面临更为重要的问题是如何避免此类事故的再次发生。飞安会对新加坡航空公司、新加坡民用航空局、新加坡政府(新政府对自家航空安全高度自信,此前并未设立独立的飞行事故调查机构)、波音公司、国际民航组织、国际航空运输协会、美国联邦航空总署等相关机构给予了不同的建议,要求改变飞行员在恶劣天气下的处理程序和训练方法,在恶劣天气滑行时加强飞行员和塔台之间的沟通,飞行员要把自己的详细行动报告给航管员,重新设计新的检查清单,飞行员在起飞前再度确认是否在正确的跑道上等。事发机场也备受指责,对停用的跑道没有设置任何明显标志,这也严重违反了机场安全设施的相关法规,机场也没有可以得知飞机具体位置的地面雷达。毫无疑问,纵观整个航空史,飞行事故是改善安全的最好催化剂。事后,相关部门也在事发机场安装了地面雷达,这样即使在极低的能见度下航管员也能得知飞机的具体位置。新加坡航空也辞退了当班的飞行员。

       新航006号航班还引发另外一个命题:在空难事故发生时,乘客该做什么?大部分事故都发生在起飞或者降落阶段,在相关专家看来也有争议的是,“某个位置的座位安全性较高“。相关统计数据显示,“坐在机身尾部的生还率高达69%,机翼部分下降到56%,机头部分则下降到49%“。还有部分专家相信”坐在距离出口前后5排座位的生还率较高,靠近走道的座位比靠窗的座位安全。当然更为重要的是听从乘务员的安全示范并在事故发生时听从他们的指挥。更多数据显示,乘坐飞机的安全率比去往机场路上的安全率还高,还有我们刚刚度过了航空史上最安全的2014年。

“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26 15另一架七色鸟彩绘机

       后记:

       在最美彩绘机的评选中,肯定会有新加坡航空七彩鸟的一席之地。新航历史上一共有两架彩绘机(9V-SPK/9V-SPL,2000年新航006号航班事故后,新加坡航空公司将另一架(9V-SPL,图15)重新漆回了新航原始涂装(图16)。至此,美丽的七彩鸟永别了蓝天。


“褪色的七色鸟” <wbr>新加坡航空006号航班——​空难改变航空史26

图16 2000年末,新航原始涂装

 资料援引

[1]ASC:航空器失事调查报告ASC-AAR-02-04-002

[2]国家地理《空中浩劫》S12E3 Caution to the wind

[3] http://zh.wikipedia.org/ 

特别鸣谢

感谢“ACI字幕组”为普及航空知识所做的工作!


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