茶余饭后谈中医

仅供参考

    中医西医优势在临床疗效。
     然而，现实中的确有不少中医学子，高校内本科、硕士、博士生攻读数载，毕业后虽然考取医师资格，却难以在临床中达到“效如蜉鼓、游刃有余”的境界，甚至极个别人竟对中医治病的有效率产生怀疑。那么，如何改变这种严峻的情况呢？
    其一、任教、带教的老师须是货真价实的“临床家”。学生们跟随老师学习，如果能够亲眼看到“十拿九稳、药到病除”的临床实效，自然会对中医临床产生浓厚兴趣，乐以学之、勤而求之。而事实上，“博士不会看病”、“教授疗效平平”的现象并不罕见。所以，很多年来，我借着担任《中医新课堂》丛书主编、《中医师承大学堂》丛书总主编的便利，不断在全国范围内寻找“硬碰硬、实打实”的临床大家。
    我一直在想，假若当年张仲景、叶天士等临床大家，能有一支录音笔、一个摄像机紧跟其身，记录下其诊治、思考、带教的全程，留下如同释家的“如是我闻”、儒家的“子曰”，该是何等珍贵！而在中医师承领域，通过对一位临床大师之录音（录像）全纪录的编辑出版，《师承讲记》系列（相当于不定期杂志式的系列出版物）将为每位中医学人奉献原汁原味、现场实录的“如是我闻”。
    为了让读者亲身感受“临床家风范”，中国中医药出版社将出版他们不同时期“连续不间断、完整不删节”的《临床现场完全实录》（比如连续抄方30天），相当于让读者“亲自待诊抄方，感受真实现场”。医界的人都知道：很多专家是没有胆量把自己的诊疗全程，完全透明地让同行观摩和评议的！而敢于把诊疗现场完全透明地进行公布，是需要艺高胆大的“临床硬功夫”的！多数专家不敢做到这一点!只有敢于出版《临床现场完全实录》的专家,其推出的精选版《临证医案精选》才是真正的精华所在，而无“自我粉饰”之嫌。
    其二、任教、带教的老师须是大匠诲人的“教育家”。古人云：“大匠诲人，必以规矩”。然而，综观当代医家出版的医著，大多数人没有留下类似徐大椿、张锡纯那样的气势磅礴、系统完整的学术著作。很多人虽然留下著作，但多是零零散散的论文汇编、医案集粹，缺乏完整性、精细度，难以让后人顶礼学习、尊之为师。这些“东鳞西爪”的篇章，并不是系统的传授，并不是如同张锡纯那样“三年期满，皆能行道救人！”——而张锡纯的医学著作，既包括“方剂”（《医学衷中参西录——处方编》），也包括“中药”（《医学衷中参西录——药物编》）、还包括“理论”（《医学衷中参西录——医论编》）、包括“医案”（《医学衷中参西录——医案编》）、包括“经典”（《医学衷中参西录——伤寒编》）。可以说，张锡纯生前亲手撰写的著作，就已经把当代的“大学中医课程”——方剂学、中药学、诊断学（含中医基础理论）、中医内外妇儿学（医案）、伤寒杂病论等各科课程，进行了分门别类、条分细缕地全面阐释，而不是留下一堆后人难于解析和学用的医案。
    所以，当代的临床家，如果想传教后世，就应该拥有“大学校长之风范”，而不仅是一个学科（如中医妇科学）的专科教授。其作品至少应该包括：
   《辨证体系与诊断方法》：把临床家之博大精深的学术体系，首先落实到最简洁、明晰的“辩证元素”上，比如，对“气虚”、对“血瘀”如何认识？如果诊断？常用方药是什么？相当于临床家重新为传承者讲解具有自己特色的“中医基础理论”、“中医辨证与诊断学”、“方剂学”、“中药学”。
    对于辩证体系，要突破教科书偏重“宏观”的现状（比如，侧重于寒热、虚实、表里、水湿、血瘀等），而要挺入临床常用的“中观”层面（比如：湿热证、痰气证、水气证）、“微观”层面（比如：湿热在大肠、血虚水盛）。要对临床常用的证候组合，进行分门别类地阐释，并把辩证最终精细到“方证”层面（并能由“药证”组合、推导而出）。同样，对于诊断，也要和宏观、中观、微观的辩证对应起来，举例来说，脉象也要尽量精确到方证，水证脉，要细分为湿热证脉、三仁汤证之脉。
    《常用方剂使用指征》：张仲景惯用方和张景岳惯用方，相差天壤之别。熊继柏惯用方和赵洪钧惯用方，也相差甚远。所以，掌握师承老师最常用的100方、200方、300方……，是中医学子跟师学习的入门捷径。中医必须讲求辩证论治，然而，即便是大学教材，对于不少方证的阐释，也没有精细地辨析到每个“证”，比如，大学教材《方剂学》把桔梗汤列入“清热剂”之清脏腑热的附方，附在苇茎汤之下，主治肺痈。我们认为：对每个方剂的解析，要精细到“辩证的每个元素”、“诊断的每个元素”，比如：那么，桔梗汤到底属虚属实？属寒属热？属表属里？属血证、属气证、属水证？……特别是在临床应用中，其脉为何？舌为何？症状为何？要精细至“药证”：方剂的辩证属性，是如何根据“药证”推导而出？甚至还要进行该方剂与类似方剂（比如湿热类）的辨析。除了方剂，最好也能对常用中药进行解析，并入方剂学或单独撰著《常用中药使用指征》。
   《中医各科之病症辩证》：当代中医内外妇儿各科教材，对诸如感冒、头痛、闭经等病症，给出了辩证分型，给出了临床最常见的“证治分类”，非常方便学习者学用。然而，值得警醒的是：有些学生把各科教材当为最重要的宝典，而轻视了辩证、诊法的基础训练。这无异于“舍本求末、本末倒置”！
所以，担当师承重任的临床家、教育家，要给出更加贴近临床、更加详尽实用的各类常见病症的辩证分型，并落实到具体方药。“从辨病症入手”、“从辨病机入手”、“从辨方证入手”的辩证论治，“入手”三条路，皆不离“辩证论证之核心——病机。
    中医实际临床，往往要超出教科书的常规框架，从各种角度入手、用各种方药施治，只要不偏离“病机之靶心”，都是正确的。为了启发中医学习者举一反三、一通百通的临床思维，我倡议临床家们带领弟子做些“一病多解、一病多治”的《师生会诊病案》，以便让学习者知常达变，举一反三。
    最后，希望每位临床家能够在完成上述工作的前提下，对中医经典作出自己的解读：《伤寒讲记》、《金匮讲记》、《温病讲记》、《本经讲记》、《内经讲记》。此外，临床家此前所有的音频、视频、论文、论著（独著或合著）的所有学术资料，均可以由出版社编辑进行重新整理、加工和编辑，整合到临床家的医著系列之中。
     我们除了呼吁临床疗效卓越的当代名老中医（如冯世纶教授、熊继柏教授）从事这项中医师承事业，也呼唤更多中青年临床家、教育家（如李赛美教授、高建忠医师）投身这项功在当代、利在千秋的事业。当然，万丈高楼从地起，临床家们也不妨从自己最有感悟、最有体验的临床心得入手，构建自己中医师承的完整体系。
总之，每位融临床家、教育家一体的中医师承导师，就是一位“没有围墙的临床大学”的校长。每位“大学校长”的系列著作，会像张仲景、张锡纯一样，培育超过“三千弟子”的广大学生！
    其三、创建兼容学徒、学院教育优势的“试验班”。北京大学、清华大学的老校长都曾有言：“大学之大，不在于校园之大，而在于大师之大”。而要推出中医界能够担当百年师承大计的临床家兼教育家，则必须由拥有“大学精神”的机构来牵头、来落实。我所在的中国中医药出版社，不但是中医教材出版、医学专著出版的领先者，而且还是新锐出版、现代教育的推动者。近年来，中国中医药出版社致力于打造“中医师承出版基地”，力图把单一信息量的图书出版，扩展为信息量倍增的“图书、音视频、丛书博客、学术论坛一体化”的多媒体互动教育平台。
    希望能够和更多临床家和教育家合一的“国医大师”合作，能够和全国更多高等中医院校有志于教改的部门、师资合作，能够和全国乃至国际更多中医院、研究机构合作，共同把“中医师承教育”推向一个历史的新高度。
    

    “辩证知机”
    无论是经方派还是时方派，无论是旷世名医还是普通大夫，其辩证论治的过程都遵循同样的范式，只不过在其医案的写作中，往往择其重点，没有把辩证论治的详细过程和完整思维逐一列举而已，以致有些后学者往往陷入“神龙见首不见尾”的困惑之境。
    中医看病的过程，无非从“症—证—方”入手，无论先从何处入手，都离不开“辩证论治”的核心。
    辩证论治，在临床中常都要走“入手三条路”：
    一是“从辩病机入手”的辩证论治：根据“全部脉舌症状”，先进行“辩证知机”（症—证）。辨清病机之后，再辨方证（类方——方）。“从辩病机入手”的辩证论治，遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如，根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧，辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方；再从类方中细辨具体之方，根据大便干的症状，最终选用血瘀热结的桃核承气汤。
     二是“从辨病症入手”的辩证论治：根据“主要脉舌症状（含病）”，先进行“病症分型”，比如，见到“咳喘”就考虑为可能是“麻杏石甘汤（里热证+表闭证）、小青龙汤（里寒饮证+表闭证）、苓桂五味姜辛汤（里寒饮证+无表证）等等咳喘类方剂”；再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机相同，最后确定具体方剂。比如，看到有表证之症状，则考虑选用小青龙汤；看不到表证之症状，可考虑选用苓桂五味姜辛汤。
再如，看到厚腻黄苔，就考虑为可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”，再针对具体病机进行排查。“从辩证入手”的辩证论治，遵循“症—类方—方”的顺序。
    三是“从辩方证入手”的辩证论治：从“全部脉舌症状”入手，进行“直辩方证（药证）”，比如，见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辩别为桂枝汤证；见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辩别为小柴胡汤证。“从辩方证入手”的辩证论治，遵循“症——方”的顺序。
    有人会问，“从辩方证入手”，岂不是把“辩证”的核心环节丢失了？其实，这是一个医生辩证论治的尖端境界，就好像你见到你的家人，没有必要刻意“计算、核对”她的身高多少、胖瘦如何、脸型怎样等详尽细节，而能够“一眼认出”她是你的姐姐、还是你的妈妈、或者是你的奶奶。辩证的精髓，已经成为融入你的灵魂，实际上你在为病人诊病的分秒之间，脑海中已经在潜意识中进行了辨证论治。这需要对常用方证如同亲人般地熟悉。——这种辩证，是一种刹那间的“整体辩证”，或者说，已经把“辩证论治”由“辨病机”提升到“辩别最精细的证——方证”。需要注意的是：当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”，认为只要临床症状和《伤寒杂病论》原始条文一致，就可不管病机是否吻合，而直接用条文所处之方即可。我认为，这是严重错误的。其实，真正的直辨方证，一定会在辨出方证后，闪电般（甚至下意识）核对方证与病机是否吻合。所以，其实为遵循“症——方（——证）”的顺序。
    还有人会问：对于不同的学派，比如经方派和时方派，最终所辨别出的方证恐怕并不完全一样吧？是的，即便同为经方派，也不一定所辨方证完全一样。但是，如果辩证准确，所辨别的“精细病机组合”应该是大致相同的，虽然具体方药往往有所不同。所谓辨方证，其实就是辨别“精细病机组合”（精细到直接能够开方用药）啊！
    事实上，临床医生常走的辩证论治“入手之路”不脱离这三类，或者“从辩病机入手”，或者“从辩病症入手”，或者“从辩方证入手”。而后两种方法中其实都已包含了“辩病机”的内容。特别是当我们面临疑难病症的时候，最有效的办法仍然是最笨拙的方法——直接“从辨病机入手”。乃至于针对很多西医难以解决的疑难病证，中医的诊疗则是“只抓中医之病机，不管西医之病名”。中医之所以能够治疗很多“西医眼中的疑难病症”，就是因为中医根据病机进行治疗，旨在改善人体内的大环境。比如，对于西医治疗效果欠佳的皮肤病、肾病、非典、甲流等疑难病症，中医大多数情况并不治疗非典、甲流等‘具体之病’，而是侧重治疗“这个患有非典、甲流的人，当前的‘整体之病’（即根据脉舌整状所反映的病机，如里湿热+表闭）”。“整体之病”得到治疗，附着“整体之病”而生的“具体之病”也往往会得到治疗（注意：也有部分“具体之病”，不一定随“整体之病”的改善而得到相应改善，中医也和西医一样，存在着自身无法解决的疑难病症，大约占门诊比例的20%左右）。
相对而言，常见病多采用“从辩病症入手”（中医内外妇儿教材，就是从这种角度编写的），疑难病多采用“从辩病机入手”，而无论常见病、疑难病都可采用“从辩方证入手”。此外，上述三条入手之路，都可从肯定性和否定性两方面进行分析，比如，舌苔厚腻，肯定不是虚证，就可以先把虚证排除，而把辨证范围“缩小”到实证，然后，再继续“缩小”范围，最后缩小到方证。
   不管是从辨病机入手，还是辨病症入手，还是辨方证入手，“入手”三条路，皆不离“辩证论证之核心——病机。
   病机，既包括病性，又包括病位。
这里要特别提醒大家，对于“阴阳”，中医里通常有两种并不相同的概念：
一是指“病机总纲”，为八纲六淫、气血津液、脏腑经络等所有病机的总纲：阳性为太过，阴性为不及。
二是指“具体病机”，和寒热虚实表里、气血津液六淫等基本病机“并列”。
为了使得“阴阳”概念不相混淆，本书把传统称谓（含教材术语）的“阴虚”、“阳虚”、“阴盛”、“阳盛/阳亢”分别以虚热（或津虚）、虚寒、实热、实寒代替。——而这，也恰和《伤寒杂病论》所谓“阴阳（三阳病、三阴病，或称“阳性证”、“阴性证”）”完全一致的。
所以，上述表格可最后确定为如下分类：
一、        将“八纲”之病性——阴阳、寒热、虚实，具体为为：虚热、虚寒、气虚、津虚、血虚、虚风/虚脱（虚类）；实热、实寒、气滞、津实、血瘀（实类）、实风/实闭。病性之六纲扩展为病性之十二纲。
二、        将“八纲”之病位——表里，具体为为：表、里、半表半里；上、下、中。病位之二纲扩展为病位之六纲。
  这样，就把宏观的“八纲”，具体落实为辩证“十八纲”，方便了临床应用。

更精细地划分，则要把气、津、血全部按照“平（即不寒不）、热、寒”进行组合，这样，全部病性辩证要素全部包含了“虚实寒热平”的必备属性。
    这样，就把宏观的“八纲”，在落实为辩证“十八纲”之后，更进一步落实为精细辩证“三十纲”，更加方便了临床应用（而最精细的辩证，则是本书所提供的“一百纲”即100个常用方证）。
    笔者在此大声疾呼：当代中医教育中，过多强调对宏观辩证的阐释，而忽略了对精细辩证（如此处所提三十纲、一百纲）的精析，这是中医学子临床能力不足的重要根源啊！

有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？对于病性，先辨六经？还是先辨八纲？还是先辨气血津液之虚实？还是先辨方证呢？
其实，正如同一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候，也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定最终把病位和病性都辨出来。对于各种病性，也不局先后，先辨什么都可以，但也要分别辨出来，如果病案中存在这种病性的话。

请看我对如下案例的全方位解析：

    总结一下，对于“经方第一方”桂枝汤的三个医案（均选自《伤寒学》7版教材，主编熊曼琪，中国中医药出版社），教材的编者可谓是用心良苦。他们没有选编桂枝汤最广泛应用的“常见病”——感冒而致脉浮缓、恶寒、发热、汗出。而是选编用桂枝汤治疗“疑难病”的领域——发热、自汗、无汗（或皮肤病、瘙痒）。
    实际上，当世患者在患感冒后，往往自行购买治疗感冒的中成药，主动到中医院、中医诊所寻求中医治疗的患者并不多见，所以，教材选编医案，的确应该以当前常见病为主、以当前疑难病为辅助。而且常见病和疑难病往往又交织在一起，很多疑难病（比如发热、皮肤病等）其实也是当前中医大夫眼中的常见病。
    言归正传到本文的题目“辩证知机”上，“入手三条路”：
    辨“病机”       
    辨“病症”
    辨“方证”
    有人时常困惑，我的辩证不错啊，为什么疗效并不尽如意呢？为什么始终徘徊在“下工”的层面呢？《内经》里讲，“上工十全九，中工十全七，下工十全六”，为什么我的疗效仅仅比误打误撞的概率高一些，而始终达不到中工乃至上工的水准呢？
    这个问题，相信有些从事中医临床的朋友或许有过。深层的奥秘在哪里呢？
为了更好的说明这个问题，请允许我打个通俗的比喻：治病救人的过程，很类似于公检法部门惩治罪犯。入手辩证，只是如同“公安局”抓捕罪犯一样，这个罪犯还不能说是严格意义的“罪犯”，而只是犯罪“嫌疑人”。当我们中医医师通过“入手三条路”而能把病机（乃至方证）“抓捕”之后，决不能就算盖棺论定，而要立即进入“审判两道关”（类似“检察院”进行审核，“法院”进行判决），否则的话，就有可能造成很多冤案（对中医师而言，就是很多误案）。
    第一道关，“审核”严把关。对初步完成的辩证处方，从类证（类病性、类病位）、类症（类病、类舌、类脉）、类方（类药）多方面进行鉴别排查。
第二道关：“判决”细权衡。针对错综复杂病机之主次因果、标本先后，表里半、上中下（先表后里、先里后表、表里同治；上病治下、下病治上、上下同治）要统筹大局，抓大放小，不能“面面俱到”，而要“擒贼先擒王”。
如上“审判两道关”，对中医医师而言，较之“入手三条路”还见功夫，也是需要大家高度重视的。
   “上工”和“中工”、“下工”的区别，就在于“上工”在初步辨别出病机乃至方证之后，仍然有意识（或潜意识）对所辨方证进行“审判两道关”，这样，就会把最初60%的有效率提升到80%的有效率。
有人会说，不会吧，我跟老师抄方的时候，似乎也没见到老师进行“如此复杂的思考啊”。其实，这一切思考，都如同风驰电掣、灵光闪现，甚至于老师自己都不一定能够觉察到。但是，任何一位优秀的医师，一定会在确定出方证之后，再继续对其选定方证进行“复核”，特别是所选方证一定要和脉舌、望诊、主症严密吻合，至少也不能发生冲突啊！