老中医妙用麻黄

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   《神农本草经》：味苦，温。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。
　　麻黄之实，中黑外赤，其茎宛似脉络骨节，中央赤，外黄白。实者先天，茎者后天，先天者物之性，其义为由肾及心，后天者物之用，其义为由心及脾肺。由肾及心，所谓肾主五液，入心为汗也。由心及脾肺，所以分布心阳，外至骨节肌肉皮毛，使其间留滞，无不倾囊出也。故栽此物之地，冬不积雪，为其能伸阳气于至阴中，不为盛寒所凝耳。夫与天之寒，声相应气相求者，于地为水，于人身为精血津液，故天寒则地中之水皆凝为冰而不流。人身亦然，精被寒凝，则阳气沸腾，鼓荡于外，为伤寒温疟。邪热在表而无汗，津液被寒，则其质凝聚为水，而其中之气，奔迸上迫，为咳逆上气，血被寒则脉络不通，为癥坚积聚。麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。
　　昔人泥于伤寒脉法篇脉浮而紧一节，遂谓寒必伤营，风仅中卫，附以伤寒无汗中风汗出二语，以为麻黄桂枝二汤方柄，至大小青龙二汤，则既不可隶之寒伤营，又不容录之风伤卫.遂别立风寒两伤营卫一门，以为鼎峙，殊不知风则伤卫，寒则伤营，仲景之言也。风寒两伤营卫，非仲景之言也。夫寒非风何以能及人之身，风非寒何以能中人之卫，是风与寒寒与风，一而二二而一者也。

    柯韵伯曰：太阳中风，脉浮紧，不汗出而烦躁；阳明中风，脉弦浮大，不得汗，合而观之，不得以无汗为非中风矣。太阳病，或未发热，或已发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒，而未尝言无汗。太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之，此不冠以伤寒，亦不言恶寒。又伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，合而观之，不得以有汗为非伤寒矣。
　　今人自据桂枝证之自汗，不究伤寒亦有自汗者，但以麻黄证之无汗，不究中风最多无汗者，谓伤寒脉浮紧，中风脉浮缓，不知伤寒亦有浮缓，中风亦有浮紧者，仲景之论，变动不居，后人偏为分疆书界，致使执滞难通，伤寒中风之说拘，则麻黄桂枝之用混，何如无汗不得用桂枝，有汗不得用麻黄，直捷了当也。善夫刘潜江之论麻黄桂枝二汤也。曰麻黄既以主气名，然寒伤营者用之，营则属血也；桂枝既以主血名，然风伤卫者用之，卫则属气也。营在脉中，伤之则邪入深，是岂止营病，且并卫病矣。故麻黄汤驱营中之邪，使这发越自卫而出，卫在脉外，伤之则邪入犹浅，然风邪干阳，阳气不固，必由卫不与营和，斯汗出耳。

    故桂枝汤散表外之邪，引卫气与营气谐和，虽然，麻黄何以能由营通卫，本经谓麻黄苦温。夫苦为在地之阴，是发于阴出于阳矣。犹助以杏仁之疏卫，乃能遂其由阴达阳之用，桂枝何以能由卫和营，本经谓桂辛热。夫辛为在天之阳，是发于阳入于阴矣。且助以白芍之通营，乃能遂其由阳和阴之用。盖风寒既伤于外，营卫本皆乖戾，特伤之重者无汗，无汗则以麻黄从阴中达阳，营气乃通，伤之轻者有汗，有汗则以桂枝从阳中召阴，卫气乃和，谓桂枝不入营麻黄不由卫可乎？夫寒著人则水气郁，水气郁则由卫及营，其害有不仅至营而止者，非如麻黄之气味轻扬，出入无间，能使在地之水不凝，出地之阳亦不壅者，何以使血脉利营气通耶？是营卫之义，不可不明，麻黄桂枝之用，断不必泥于在营在卫，脉法篇所谓脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗者，不为虚设矣。
　　或谓麻黄治外寒固矣，然必谓外寒与身中水气相应为病，则不用佐使用寒药者乎？曰：凡用麻黄以寒药为佐使者，大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、古今录验续命汤、文蛤汤，皆用石膏；麻黄升麻汤，用知母石膏黄芩；桂枝芍药知母汤，用知母；千金三黄汤，用黄芩。然大青龙汤、古今录验续命汤、千金三黄汤，治风寒；越婢汤，治风水；文蛤汤，治水气；桂枝芍药知母汤，治风湿，仍系外寒水气交关为害。惟麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄升麻汤，外寒未尽，里已化热，绝不与水气相干。但一则曰汗下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热；一则曰大下后，手足厥冷，咽喉不利，吐脓血，泄利不止，则皆已服他药。夫已服他药，何以知其发病时，不系外寒与身中水气为病耶？且麻黄杏仁甘草石膏汤，冠以不可更行桂枝汤；麻黄升麻汤，冠以伤寒，则其始为外寒无疑矣。而服药后既已变证，仍不离乎伤寒中风，此最当著眼者也。
　　有汗不得用麻黄，斯言信矣。然麻黄杏仁甘草石膏汤越婢汤二证，皆有汗出，汗出更用麻黄，独不畏其亡阳耶？虽然，汗多亡阳，为佐使用温药者言耳。夫寒邪外著，热气腾沸，原因身中阴气痹阻，不与阳交，故麻黄青龙等汤义，在使阴交于阳，阳气既和，遂和于外著之阴寒为汗，设服之过剂，则阳才外泄，阴即内争，此汗多亡阳之谓矣。兹二证者，既已有汗，阳犹甚盛，不与阴和，故或逼阴于外为汗，或遂阴于上为喘，或阳郁不宣为风水，或阻气于上为肺胀，

    故曰汗下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤；曰风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之；曰咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之；曰千金用越婢加术汤，治肉极热，则身体津脱，腠理开汗大泄，厉风气下焦脚弱，可见皆阴与阳争，不能胜阳，阳结聚而阴散漫，阳上薄而阴不下输，如是而不用麻黄发其阳，阳终不能布，不用石膏泄阳通阴，阴终不能归，故两方者，非特用麻黄，且多用（麻黄杏仁甘草石膏汤）且倍用焉。（越婢汤）然终以阴阳不能相交，刻刻虑其阴胜阳负，故越婢汤下云：恶风者，加附子一枚，其中仍有生姜三两，可见虽发其阳，泄其阳，仍不忘夫亡阳矣。
    然则大青龙汤用石膏倍麻黄，义莫比于此否？曰大青龙汤与越婢汤对待，固可以知表气疏密；与小青龙汤对待，尤可以知里气虚实。夫麻黄由表实而用，用麻黄弥实，用麻黄至六两已矣。乃大青龙之不汗出，与越婢之续自汗出，固可同日而语与，地皮毛者肺之合，肺主卫，卫者一身极外之捍卫也。故表气实者，不聚于营卫皮毛，即聚于肺，心者覆于肺下，表邪既聚于肺，心气无从发舒，故不汗出而烦躁者，大青龙主之。如盛寒之邪，聚于皮毛营卫，虽至一身悉肿，在内之心气，犹可发舒，故无大热，续自汗出者，越婢汤主之，聚于上则欲其通于营卫，为汗外泄耳。若在营卫皮毛为肿，则不必桂枝之通，毋庸杏仁之降，此大青龙越婢之殊也。若小青龙寒水之化聚于中，与大青龙之聚于上，又适相对照。盖聚于上，能束缚胸中之阳为内热，聚于中，则侵损胸中之阳为内寒，内热则烦躁，内寒则喘咳呕哕，烦躁故佐以石膏，内寒故佐以细辛干姜。然热比于实，寒比于虚，实者治宜急，急者倍麻黄，不急恐石膏增寒于内，虚者治宜缓缓者半麻黄，不缓恐麻黄细辛亡阳于外，此又小青龙大青龙所攸分也。
　　中风见寒脉，伤寒见风脉，此之谓风寒两伤营卫，主持是说者非一人。柯韵伯尤在泾非之，今之说又与柯氏尤氏所说者异，不合大青龙两条，比类而疏通之，则是说终为无据矣。
　　大青龙扼要为寒水之化聚于上，寒水之化有风甚于寒者，有寒甚于风者，风性急疾，故脉紧急绞转，寒性凝重，故脉宛转不畅。风甚者内侵亦甚，则不汗出而烦躁，寒甚者障蔽亦甚，则身不疼而但重。充其类，风甚者能内为实热，寒甚者能外为肿胀，其源同，则其治亦同，而其趋向少有不同，则其变必不能同，故急治之，急治之故用麻黄至六两也。柯氏之说善矣。然于下条，必增人发热恶寒无汗烦躁句，其理始可通，尤氏之说亦甚当，然但疏加石膏，不及倍麻黄，于大青龙意义，终未为熨贴，今之说又遗却无少阴证句，亦未为全璧也。
　　夫少阴证非他，烦躁是也。类躁非少阴证也。伤寒一日，太阳受之脉若静者，为不传，颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传，是烦躁为太阳证矣。夫曰烦躁为传，烦躁乃多见于少阴篇，是以知烦躁者，实太阳少阴两经接界证也。是上下两条者，皆针锋相对，无少渗漏，上条冠以太阳中风，乃脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁，则与太阳中风应服桂枝汤者异，下条冠以伤寒，乃脉浮缓身不疼，但重，且乍有轻时，又与太阳伤寒应用麻黄汤者异，惟其病属麻黄，证见桂枝，病属桂枝，证见麻黄，斯合两方为一方矣。中风证不应烦躁，而烦躁，是风性善生热，亟亟乎将入少阴，故不得不以石膏从阴通阳，从阳引阴，截于中道，使从太阳解，然不倍麻黄，则散发无力，恐阴既通阳，阳随阴化，热证未已，寒证复起，是适以害之也。伤寒证应烦躁，而不烦躁，是寒性善凝聚，故身重而将入太阴，不得不倍麻黄以发其凝聚，然不加石膏，则阴无所守，恐阳邪散，阴亦随之以竭，是适以杀之矣。观乎金匮要略之论饮曰：饮水流行，归于四肢，不汗出身体于重，谓之溢饮。曰病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。亦可思身重之所以矣。
　　麻黄非特治表也。凡里病可使从表分消者，皆用之，如小续命汤葛根之治风；麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤之治寒；麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤之治湿；麻黄连轺赤小豆汤、麻黄醇酒汤之治黄；桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越痹一汤、牡蛎汤之治寒热；则犹有表证。有表证者用麻黄，本经所谓发汗去邪热除寒热也。若乌头汤之治风，射干麻黄汤厚朴麻黄汤之治咳，甘草麻黄汤文蛤汤之治水，则无表证矣。无表证而用麻黄，则本经所谓止咳逆上气破微坚积聚者。然所谓从表分消者谓何？曰咳而上气，喉中水鸡声，曰咳而脉浮，是病聚于肺。肺者皮毛之合，从皮毛而泄之，所以分消肺病也。曰里水，曰吐从渴欲得水，脉紧头痛，是病仍在上及皮毛，与风寒不殊矣。惟心下悸一证，绝不见可用麻黄踪迹，主以半夏麻黄丸，其义最为难释。盖悸者水饮侵心，心气馁缩，固应半夏之治饮，然用麻黄通心，不用桂枝者，则以桂枝仅能通血脉，不能发舒心阳，然究病轻药峻，不宜急治，故止服如小豆者三丸，日三服以渐去之，于此见用麻黄仍欲使之和缓有如此者。
　　凡用麻黄发汗治咳逆，皆可知其治肺矣。治心者除半夏麻黄丸外，犹有可证者乎？然伤寒金匮除此却无明文，而在千金外台者，可考也。千金治心热满烦闷惊恐安心散，调心泄热，治心脉厥大寸口小肠热齿龋嗌痛麻黄汤，（十三卷）外台删繁疗心劳实热，好笑无度，自喜，四肢烦热，止烦下气麻黄汤，删繁疗脉极热伤风损脉为心风心风状多汗无滋润消虚热极止汗麻黄汤（十六卷）范汪疗心腹积聚寒中痛又心胸满肋下急绕脐痛通命丸，（十二卷）皆以麻黄为君，则麻黄之通心阳，散烦满，可见矣。然则在肾独无用麻黄者乎，是亦有之。
　　金匮曰：病厉节不得屈伸疼痛，乌头汤主之；千金有治肾劳热阴囊生疮麻黄根粉方，亦有治精极五脏六腑俱损伤虚热，偏身烦疼骨中痛烦闷方，（十九卷）外台有删繁疗劳热四肢肿急少腹满痛颜色黑黄关格不通鳖甲汤（十六卷）皆有麻黄。则麻黄之于肾，盖治气闭精凝虚热内作之证矣。且过者功之对也。用麻黄而过，在肺则有厥逆，筋惕肉，在心则有叉手自冒心，心下悸，欲得按，在肾则有脐下悸。循其过而稽其功，则前所谓麻黄下能通肾气，而上能发心液为汗，及除肺家咳逆上气者，为不虚矣。
　　本经谓麻黄除寒热，仲景亦有用麻黄治寒热之方，而治寒热主剂，实为柴胡，是则柴胡所治寒热，与麻黄所治寒热，当必有别矣。伤寒论曰：太阳病，八九日如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，脉微而恶寒，面有热色，身痒，宜桂枝麻黄各半汤；曰服桂枝汤后，形如疟，日再发者，宜桂枝二麻黄一汤；曰太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。夫柴胡所主之寒热曰往来寒热，休作有时则与麻黄所主之寒热一日二三度发，日再发者，有别矣。且此则曰恶寒，小柴胡证则曰外有微热，可见寒热彼此皆有休时，惟柴胡证则不恶寒，但有微热，麻黄证则无热而但恶寒，知此则两证之异昭昭然无可疑矣。

   古代名医治发热 ：

   清代嘉庆年间新安医家程杏轩精于辨证施治。通过《杏轩医案》发热三病例，我们可以了解程杏轩的临床水平。
   病例一
   胡某媳妇，外感发热，初诊已病七日。壮热，谵狂，面目皆赤，便秘，腹痛拒按，舌黑，脉弦数。诊毕先令饮冷水。病人作为难状。杏轩说明饮冷水的意义：“冷水即是妙药，饮之无伤。盖欲观其饮水多寡，察其热势之轻重耳。”病人将大碗冷水一饮而尽。杏轩问：“感觉如何？”病人神色好转，回答说：“其甘如饴，心地顿快。我本欲饮水，无奈他人不允许，以至干渴要命。”杏轩深表同情，说：“水可饮，但勿过量。”
   杏轩了解到前几天已有医生诊治过，用的是小柴胡汤。杏轩对家属胡某说：“此乃热病，邪犯阳明，已成胃实。”小柴胡汤药证不符，改用大承气汤。胡某粗通医学，考虑媳妇平素体质虚弱，惟恐经不住攻下法。有邻居劝说道，以往病情相似，正是服大承气汤获效。于是胡某同意杏轩处置。
   当夜腹泻两次。翌晨腹痛虽止，他证依然。乃改用白虎、泻心、甘露饮三方出入，石膏用至四两，芩连各用数钱，加用银花、金汁以增强解毒之力。数日内用药数斤，冷水十余碗，热退病除.
   人们夸杏轩胆大。杏轩说：“并不是我胆子大，而是病重用药也要重才行啊！”
   病例二
   蒋某，夏季发病。发热、头痛、身痛、口渴。某医生认为伤暑，用香薷饮，发热反而更盛。又加青蒿、连翘，也无效。有请杏轩高诊。
   望色舌白面青，诊脉沉细。又问病人喜恶，“身虽热而反近衣，口虽渴而喜热饮”。杏轩诊断：“此阴暑证也，非姜附莫治。”
   家人觉得奇怪，质问道：“盛夏怎么能用姜附呢？”
   杏轩耐心地答辩：“如果夏季不能用姜附，那么冬季就不能用石膏、芩、连，然而张仲景冬季治伤寒常用石膏、芩、连，难道是错误了吗？舍时从证，自古有之。请不必多疑。”
   投附子理中汤，一服热退，再服病愈：
   附子理中汤能治疗阳虚发热。阳虚发热罕见，但不能否定。当今临床上需要留意才是。
   病例三
   汪某妻，患热病。壮热，便秘，溲赤，唇干，舌黑起刺，脉弦数有力。一般应当用清热药。
   然而病人说口渴不甚，且喜饮热汤。热汤即开水。热病反喜饮开水，这一点倒是用温补药的指征。
   杏轩一时也拿不定主意了。他思忖了半响，忽然想起了一条《大清律》：“二罪俱犯，以重者论。”杏轩眼前一下子亮堂起来了。
  各方面权衡，杏轩觉得支持阳热证的证据为多。试用大剂白虎汤，重用石膏四两，并配伍元明粉、芦根、竹茹等。
   如此治疗十四天（2周），病情有了好转。
   从程杏轩辨证施治发热三病例来看，病情真真假假，复杂多变，在临床上明辨阴阳寒热、虚实表里并不是一件轻而易举的事，需要理论，需要经验，需要胆量！