金元四大家之一李东垣

   李东垣（1180～1251）李杲，字明之，汉族，真定（今河北省正定）人，晚年自号东垣老人，他是中国医学史上“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人，他十分强调脾胃在人身的重要作用，因为在五行当中，脾胃属于中央土，因此他的学说也被称作“补土派”。

    李杲生于金世宗大定二十年（公元1180年），卒于元宪宗元年（公元1251年），终年71岁。他家世居真定（今河北省正定，因真定汉初为东垣国，所以李杲晚年自号东垣老人），富甲一方。曾从张洁古学医。其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常，易致脾胃受伤、正气衰弱，从而引发多种病变。对于发热的疾病，应分辨“外感”或“内伤”，对邪正的辨证施治应有明确的区别。治法上重视调理脾胃和培补元气，扶正以驱邪。于内伤脾胃的理论和治法均有贡献。所著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，流传较广。

     他曾从师于当时的名儒翰林学士王若虚、冯叔献学习《论语》、《孟子》和《春秋》。此后不久，李杲的 母亲王氏患重病，请了家乡好多医生，诊断治法众说不一，几乎吃遍各种方药，病情不但不见好转，反而日益加剧，最终还是死去。李杲因自己不懂医学只能眼睁睁看着亲人被疾病折磨而丧生，感到十分悲痛。他发誓说，如果遇到良医，我一定拜其为师，以补我的缺憾。

　　当时易水（今河北易县）张元素为燕赵名医，李杲求医心切，不惜远离家乡四百余里，挟千金拜其为师。经过数年的刻苦学习，李杲“尽得其法”，基本掌握了张元素的学术思想和诊疗技术，遂辞别元素返回故里。凡经李杲诊治的病人，尽管皆为疑难杂证，但多获奇效。

    东垣老人，被尊称为李君，他姓李，名杲；字明之。祖辈家居在河北真定，是有钱财的大户。在金大定初年（世宗），核查真定、河间地区户籍时，李家的财富，是居这两个地区的首位。李君在年幼时，就与一般的小孩子不一样；等到他长大之后，为人忠诚守信，并且待人非常有礼貌，他对交友也很谨慎，在同人们的往来接触之中，他从不开玩笑去戏耍他人。对于被人们公认的娱乐场所，楼台戏院，他 也都没有踏入过。也许他的天性就是这样。朋友们都很怪疑他这点，暗地里，商量好了，准备一桌酒席，指使妓女对他调情而行诱惑。有个妓女拉他的衣服，他便生气大骂，并脱下衣服，把它给烧掉了。当时由乡里豪绅们，接待南宋派来的使臣。真定府府尹，听说他青春年少，而且又有操守，便暗中唆使妓女，硬劝他喝酒，他不便推辞。稍稍饮了一口之后，就立即大口吐出去了，才离去。可见自重自爱到了如此地步。他跟翰林王从之学习《论语》 、 《孟子》 ，从翰林冯叔献处，受教过《春秋》 。他在住宅中空地里，修建了一座书院，接待读书人。如果遇到生活困难用度不足的人，他总是尽力的去周济他们。金，章宗 ，泰和年间，遇到饥荒，老百姓大多流落逃亡它乡，李君极力救济这些灾民，得到他保全活命的人很多。

    不知出于何种原因，大约在30多岁时，李杲按照金朝的制度向官府交钱买了个官位，做了临原（今河南境内）的税务官。在此期间，流行一种俗称“大头天行”的疾病，即一种以头面红肿、咽喉不利为主症的传染病。当时的医生查遍医书也找不到古人对此病的论述，多用泻剂治疗但均不获效，而一泻再泻往往使病人一个接一个地死去。尽管这样，医生并不认为是误治之过，病人家属对此也无异议。唯有李杲觉得病人死得冤枉，于是他废寝忘食地研究本病，从症状到病因反复探讨，他废寝忘餐，像顺着河水，去找水源一 样，探求病变的现象与根源，终于制定出方剂，给病人服食后，见到了收效。就特意的把它刻在了木板上，悬挂在人群聚集的地方，而采用了这种方药的人，没有不见效的。当时百姓以为此方为仙人所传，把它刻于石碑之上。 此后不久，李杲为躲避元军侵扰弃官迁居汴梁（今开封）。居汴梁期间，他常为公卿大夫诊治疾病，疗效非常显著，名声为之大振。从中原北返后，寄居鲁北东平、聊城一带，以医为业达六年。1244年，64岁的李杲回到家乡真定，临床之余，将多年经验体会著述立说，创立了以“内伤脾胃”学说为主体的理论体系。

　　李杲留给后人的医学著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》和《用药法象》等。

　　他精通医术，但并不行医。而每次为人治病，疗效甚佳，常给亲朋看病开方，对于治疗十分有心得，尤其对中焦脾土在治疗中的意义有独到的见解，他的老师，易水学派的张元素就很重视脾胃。他的学说就充分地继承了这一点。李杲是富家子弟，平时交往的多是一些上层社会的有钱有势的贵人，他们养尊处优，膏粱厚味，易伤脾胃，所患疾病多属此类。另外，当时适值元兵南下，战乱频繁，人民在饥饿、惊慌、忧愁中生活，大多起居饮食没有规律，也很易伤脾胃。鉴于此，他认为只读古方是不够的，必须面对新的社会现实，分析病人的特点来研究方药，这些也是他建立脾胃学说的社会条件。

    最初他不是凭借行医出名，人们也不了解他对于医术精通。东垣君，为躲避战乱才到了汴梁，才以行医的身份和公卿们交往。又把所经历的治验，都记录在别的书里。就在壬辰那年，为躲避兵乱，李君逃出大梁，往北渡过了黄河，又寄住在山东省东平县境内，到了甲辰年才回乡。有一天，对友人周都运德的父亲 说：“我老了，想把这医道传给后人，但很难找到合适的人选，这又该怎么办呢？”周都、运德的父亲说：“廉台有个叫罗天益，字谦甫的，他的秉性与行为均敦厚朴实。他曾经为他自己所从事的医术不精，而感到遗憾，在学医上很有志向，您要传授医道，这个人也许可以。”有一天，周运德的父亲领着罗谦甫，拜访了李君，李先生见面就问他：“你是来学赚钱的医生呢，还是学继承发扬医学遗产的医生呢？”罗谦甫回答说：“是为了继承发扬这医学遗产而已。”于是谦甫就跟随李君学医，日常生活费用，全靠李君提供。学了三年，李君为他长期学习不知疲倦，奖励给他二十两白银，说：“我知道你家庭生活很困难，怕你半途改变主意，不能坚持到底，你可以用这些钱去供养妻子儿女。”谦甫竭力辞谢不肯接受。李君说：“我在大的事情上都不吝惜（医术），怎么会在小事上（钱财）去吝涩哪。你就不要推辞了。”从这里便可知道李君对罗谦甫所寄于的希望，也就可想而知了。他临终时，把平日所著的书，清检校勘，整理成册，分类依次排列，陈列在几案前，嘱咐谦甫说：“这些书交给你，不是为李明之、罗谦甫，而是为天下的后来人，谨慎传世，不要将它埋没了，要推广应用它。”李君，享年七十三岁，时在辛亥年（公元1251年）二月二十五日故去。李君去世，到现在十七年了，谦甫仍觉得老师的话，仍然还在耳边回荡，想起这些话，更觉得它越发的鲜活，就越觉到深刻。

     李东垣脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生。”这与《内经》中讲到的“有胃气则生，无胃气则死”的论点有异曲同工之妙，都十分强调胃气的作用。同时，他还将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类，这对临床上的诊断和治疗有很强的指导意义。对于内伤疾病，他认为以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节；二为劳逸过度；三为精神刺激。另外，脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。但他绝对不主张使用温热峻补的药物，而是提倡按四时的规律，对实性的病邪采取汗、吐、下的不同治法。他还十分强调运用辨证论治的原则，强调虚者补之，实者泻之，不可犯虚虚实实的错误，这样就使得他的理论更加完善，并与张子和攻中求补，攻中兼补的方法不谋而合了。他的理论学说诞生后，得到其弟子王好古、罗天益等人的继承发展。王好古一方面大量吸收东垣的药物学理论，重视其临床应用，另一方面受东垣深入阐发内伤脾胃病机理论的启发，创立了“阴证论”。罗天益则比较全面地吸收了东垣的脾胃学说，在脾胃内伤病纲目分类及其临床应用经验的认识上，进一步丰富了东垣的脾胃学说。他的学说对后世医家，尤其是温补学派影响很大。

　　《四库全书·总目提要》说：“医家之门户分于金元”。河间学派和易水学派为中国医学史上承前启后影响最大的两大学派，李杲为易水学派的中流砥柱，他学医于张元素但对后世的影响可谓在元素之上。朱丹溪虽为河间学派的三传弟子，但其学说在某些方面也受李杲学说某些启示。明代以后，薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等医家都曾对李杲的学说景仰、研习并在此基础上有所发展，自成一家。此外，龚廷贤、龚居中、张志聪等均受李杲学说很大影响。尽管李氏学说的继承者们已经明确，医学史上仍不失为划时代的一个里程碑，作为一名伟大的医学家，他将永远名垂史册。

　  探讨李东垣的妇科学术思想与其所著《脾胃论》之元气阴火学说的关系。 

    李东垣论妇人经闭、崩漏、带下，认为多因脾胃虚损、中气下陷、阴火亢盛、湿热下注所致，故治妇人经闭，主张以补血泻火为主;治妇人崩漏，以补气养血，升提举陷，泻阴火为主;治妇人带下，以益气补血、温补脾阳、祛下焦寒湿为主，由此形成具有治疗特色的妇科治病模式。对李东垣的妇科用药和药物归经分别进行统计分析，结果表明，出现频次较高的均为补中益气汤的组成药物，其中归脾经的中药有当归、炙甘草、人参、白术、升麻、黄芪、甘草，可补脾益气升阳;柴胡、川芎归肝、胆经，益胃升阳。黄柏、黄芩、黄连分别泻肾、肺、心火，有泻阴火功能。由此可见李东垣脾胃元气阴火学说与其妇科学术思想有密切关系。 

　　【关键词】 中医妇科学 元气阴火学说 《兰室秘藏》 《脾胃论》 李东垣

　　中医妇科学的发展，与内科学息息相关;金元四大家对妇科学的学术研究，治病思想多与其学术主张有密切关系。有关朱丹溪调经理论的研究、刘完素妇科学术思想的研究、张子和《儒门事亲》的学术思想及其妇科治病思想的研究以及李东垣《脾胃论》脾胃元气阴火学说的研究我们均已做探讨。研究结果表明朱丹溪调经治病思想与其养阴学说和东垣补土思想有关，刘完素妇科学术思想与其六气化火学说有关，张子和妇科治病思路与汗吐下三法密切相关。至于李东垣脾胃元气阴火学说与其妇科学术思想是否关系密切，未见报道。因此本文以李东垣所著《兰室秘藏》和《脾胃论》为主要研究资料，初步探讨如下。

1、李东垣妇科学术思想

　　李东垣对妇人病的独特见解和丰富经验，载于《兰室秘藏》一书。其在妇科学的重要成就，主要为建立了以脾虚气陷、阴火乘土、湿热下注为病机的妇科病证治模式。

　  主要病机为气虚有火 脾胃气虚则脾胃运化功能不足，影响脏腑气血生化之源;脾胃气虚，则运化失职，影响水谷精微不能充分传输至五脏六腑，致脏腑的生化代谢功能失调，而引起各种不同病因的妇科病证。

　　妇人月经病及分娩半产亡血，东垣认为多与脾胃虚及阴火有关。治疗大抵以补气升提或补血泻火为主。如对于闭经的形成，东垣指出：二阳之病乃"妇人脾胃久虚，或形嬴，气血俱衰，而致经水断绝不行。或病中消，胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝;伏瘕乃小肠移热于大肠所致，症见"心包脉洪数躁作时见，大便秘涩，小便虽清不利，而经水闭绝不行";胞脉闭乃"……因劳心，心火上行，月事不来"。简而言之，经闭一因胃热灼津，导致血海干枯;二因包络之火蕴结于冲任而导致血少经涸;三因劳心，心火上行迫肺，心气不得下通而胞脉闭。总之，经闭多由火炼血枯而致。

　　妇人崩漏，其病理变化总的来说是气虚有火，即《内经》所谓"阴虚阳搏谓之崩"[4]。而阴虚阳搏的病理变化，东垣解释为内伤脾胃，气虚不能摄血，而湿热相火(即阴火)反盛，又迫血为崩为漏。东垣所治崩漏分为5种证型：(1)饮食劳倦，心气不足;(2)肾水阴虚，相火妄行;(3)下焦久脱，寒湿大胜;(4)脾胃虚损，血脱气陷;(5)命门火衰，阴躁阳脱。此5种证型所表现的症状都与脾虚阴火有关，只是轻重不同而已。

　　妇人带下病，亦多与脾胃气虚及阴火有关，临床以湿热下注的方式呈现带下久治不愈。造成湿热下注的主要病机，为脾胃气虚，水湿运化无权，湿邪与阴火交结，下注于下焦肝肾所致。东垣所治带下证，由于气陷日久，阴火多寒化转为寒证，故临床所见带下证多已演变成虚损、虚寒，或为滑脱之证。虚损带下由崩中日久，脾阳下陷引起;虚寒带下由三焦阳气俱虚所致;带下滑脱由脾之阳气陷于下焦，导致子宫寒湿。崩漏和带下病，总以脾胃虚损，中气下陷，相火湿热迫血(或带下)妄行为主要病机。

　　 临证治疗主张升阳泻火 李东垣妇科用药颇具特色，为历代医家所不及，可谓发前人所未发。其论妇人经闭，认为多由火炼血枯而致，主张补中益气，使阳生阴长;同时泻其阴火，火去血生，月经自能通利。治妇人脾胃久虚，形体嬴弱，气血俱衰而引起的经闭，主张补益气血而使经血自行;若脾胃久虚，气血俱衰，中气下陷，胞络火邪亢盛而致经闭者，除补益气血调畅血脉外，宜泻胞络中火邪而使经血自行。

　　东垣治妇人崩漏证以补益气血、升阳举陷、泻火除湿为主要治则，随证加减。因偏湿盛者治以升阳除湿汤，方中以黄芪、炙甘草合防风、升麻、柴胡、藁本、蔓荆子补中升阳举陷，当归益气养血，独活、羌活、苍术健脾除湿。因血虚寒胜者治以丁香胶艾汤，方中以熟地黄、白芍、当归、川芎、阿胶补血，丁香、生艾叶温经散寒。因而经水暴崩不止、失血过多者治以黄芪当归人参汤，以黄芪、人参、当归益气补血，养心安神，黄连、生地黄泻阴火。因中气下陷而气脱者治以当归芍药汤，方中以当归、白芍、熟地、黄芪、炙甘草补血益气，合苍术、白术、柴胡、橘皮以升举脾阳、固护中气，合白芍、生地甘寒泻火。因中气下陷而血脱者治以益胃升阳汤，方中以当归身、黄芪、人参、白术、炙甘草、炒神曲益气补血，柴胡、升麻、陈皮升阳举陷，生黄芩泻火。若病损及肾水阴虚，不能镇守包络相火，迫血妄行而见崩漏不止者，则治以凉血地黄汤，方中除了用黄芪、甘草合柴胡、升麻等诸风药升浮脾胃阳气外，更合当归、红花等益气养血，黄连、生地养阴泻火;若病损及肾阳，命门火衰致脾胃虚寒下陷，崩漏不止者，则治以升阳举经汤，方中以附子、肉桂温补命门之火，当归、川芎、白芍、熟地、人参、黄芪、炙甘草大补气血治气血俱脱，重用柴胡、防风、羌活、独活、藁本、细辛大举升浮下脱之阳气，稍加桃仁、红花以去其血滞;若中气下陷日久，致下焦寒湿大胜，气血下脱，症见经漏及水泄不止，则治以柴胡调经汤，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大举风药助脾胃阳气上升，用苍术、羌活、独活以燥其湿而振奋脾胃阳气，当归、红花补血养血，则气血下陷可愈，经漏水泄可止。

　　东垣治妇人带下，治法大抵以补益气血，温中袪寒，大泻寒湿为主。治虚损带下用补益润燥，振奋脾阳之法，方用补经固真汤，以补益气血，润燥滋益津液为主。药用人参、炙甘草、郁李仁、白葵花等补益气血、润燥滋液，并以干姜振奋脾阳，柴胡升提，陈皮助元气，黄芩泻阴火。治虚寒带下用酒煮当归丸温补三焦，理气升提，药用大剂量茴香、黑附子、高良姜、当归等4味药，温补三焦阳气，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等温中理气升提之品，以祛下焦寒湿，炒黄盐、苦楝子、全蝎、延胡索等治颓疝脚气。治带下滑脱，东垣制固真丸[3]207温脾阳固涩，泻寒湿，药用酒制白石脂、白龙骨固涩以治带下滑脱，炮干姜温脾阳、柴胡升提而泻寒湿，当归辛温和其血脉，黄柏泻阳明经伏火，芍药养阴微泻肝经阴火。

　　总之，李东垣治妇科疾病的学术思想与其元气阴火学说有密切关系，其论妇人经闭、崩漏、带下，多因脾胃虚损，中气下陷，阴火亢盛，湿热下注所致，治妇人经闭，主张以补血泻火为主;治妇人崩漏，以补养气血，升提举陷，泻阴火为主;治妇人带下，以补益气血、温补脾阳、祛下焦寒湿为主。

2、李东垣妇科方剂用药规律统计分析

　　  以《东垣医集》、《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣试效方》，以及《金元四大家医学全书》李东垣所著《医方便儒》、《李东垣医案拾遗》为研究资料的主要来源。收集李东垣所著《东垣医集》、《金元四大家医学全书》中所有妇科方剂，其中《兰室秘藏·卷中·妇人门》载有妇科方剂30首，《东垣试效方·卷第四·妇人门》载有妇科方剂23首，《活法机要》胎产证和带下证共载有妇科方剂16首，《医方便儒》妇人篇载有妇科方剂12首。排除重复使用的方剂，共选用64首作为统计对象。

     李东垣死后葬于家乡今黄陵县。在今黄陵县阿党乡阿党村正西500米处，保存有李东垣的陵墓。墓前立有石碑，上刻曰：“精歧黄之业起死回生德泽被土庶名医，建之戒护国保民声名播东西南北”。