西医对糖尿病的理解

德州王明亮

 近年来在糖尿病领域不但其患病率明显增加，而且糖尿病的临床面貌在变化，概念在变迁。变化的原因中，一方面是世界上越来越多的人群处于物质供应丰富、体力活动减少致脂肪积聚等有利于糖尿病发生及发展的环境因素中；另一方面是由于对糖尿病的病因及发病机制研究的深入及其涉及临床诊疗、普查的普及、代谢监控的完善、治疗药物的研发及应用、患者及公众对糖尿病认识的增长及综合早期防治措施的实行等对抗糖尿病发生及发展的因素的采用。认识今日糖尿病临床面貌的变化并由此溯源就能认识糖尿病专业近年进展的全貌。

概括起来糖尿病临床面貌的变化、概念的变化主要在以下几方面：

1．病因

    20多年前已明确糖尿病存在病因异质性，近年糖尿病病因研究进展迅速，已知致糖尿病的病因名目在不断增加。美国糖尿病学会（ADA）1997/世界卫生组织(WHO)1999糖尿病分类中将其分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四大类，其中1型糖尿病及特殊类型糖尿病又各有2个及8个亚类。此4大类糖尿病均存在异质性。异质性原因有二：一是深入研究发现了新的致糖尿病病因；二是对患者或家族成员未能进行详细临床调查，以致不同病因的糖尿病混杂在一种糖尿病临床表现类型中，例如仅以2型糖尿病临床特点诊断为2型糖尿病的患者中就可能隐藏着成人自身免疫中介糖尿病、线粒体基因突变糖尿病、MODY等仅以糖尿病为主要表现的孟德尔遗传糖尿病、伴糖尿病的遗传综合征及药物引起的糖尿病等情况。目前国内外的研究均证明对临床诊断2型糖尿病的患者进行胰岛β细胞自身抗体及线粒体DNAnt3243A→C突变检测，就可见到约10%—15%患者并非2型糖尿病因此对每一例糖尿病患者仔细地进行病因诊断，是合理治疗的前提。

2．症状

     三多一少（多饮、多食、多尿及体重减轻）是初诊糖尿病者的经典症状，近年由于健康查体逐渐普及与流行病学筛查的开展，经血糖筛查确诊但症状全无的糖尿病者明显增多。在我国上海社区成人全年龄段筛查中，约40%糖尿病者并无症状仅由筛查而确诊。如包括筛查所发现的空腹血糖异常(IFG)及/或糖耐量低减（IGT）在内，则约2/3血糖异常者没有症状。但是这些糖尿病及IFG/IGT者除血糖增高外，尚可有高血压、高甘油三脂及/或低高密度脂蛋白—胆固醇血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退、炎症反应现象、血管内皮细胞功能损伤等。在这次筛查中，所见糖尿病患者中90%伴高血压及/或血脂紊乱，这些患者已呈现动脉粥样硬化心血管病变，心血管事件发生率及死亡率也明显增高，即这些患者已处于心血管危险因子云集并随时可发生心血管事件的境地。

3．起病

     2型糖尿病以中老年起病为特点，但是近年全球年青2型糖尿病日益多见。究其原因有两个可能性，一方面可能是2型糖尿病发病及进展缓慢隐匿，患者被确诊时多已经过了数年至十数年病程，因此现今对2型糖尿病者多用诊断年龄来代替以往常用的起病年龄，健康检查普及与筛查开展就可能在较早年龄段人群中发现较多的2型糖尿病。另一方面可能是前述环境致群体中糖尿病患病率普遍增加，以致年青2型糖尿病多见。我国上海的筛查表明，糖尿病诊断年龄高峰仍在中老年并未提前，但是成人各年龄段糖尿病患病率均见增加。

4．发展过程

     群体中血糖水平分布呈连续曲线，IFG、IGT 及糖尿病的血糖水平诊断分割点均是根据对健康的危险性人为划定。认识IFG/IGT与糖尿病的关系也即对IFG/IGT的定位反映了对糖尿病发展过程认识的变迁。IFG由1979年NDDG 及1980年WHO命名，当时认为IFG 是有别于糖尿病疾病单元；随着认识的进展，1997年ADA及1999年WHO定义了IFG，并认为IFG与IGT不是独立疾病的单元，而是血糖已经增高，但是尚未达到糖尿病诊断标准的状态。任何一个糖尿病者在发病过程中均可经过IFG/IGT阶段，只是或长或短而已。IFG及IGT对健康的危险性存在异质性，两者向糖尿病的年转化率相近，均为正常糖耐量者的10倍。但是，对大血管病变发生率及大血管病变死亡率的影响IGT大于IFG,兼有IGT及IFG者最高，人群中以单独IGT者为最多见。上海人群筛查中单独IGT、单独IFG及IGT伴IFG分别占筛查人群的8% \2%及1% ，近来将IFG/IGT状态称之为糖尿病前期，必须注意的是，呈IFG/IGT的糖尿病前期与20世纪60—70年代所提出的糖尿病并不等同，后者是指糖尿病者从出生到出现糖耐量试验异常（当时的试验、检测方法及诊断标准均与现在不同）以前的一段时期。可见当时所指糖尿病前期是一种回顾性诊断。

5．心血管病变

    长期以来将糖尿病者伴有的动脉粥样硬化心血管病变称为糖尿病的大血管并发症，但是动脉粥样硬化心血管病变与糖尿病微血管病变不同，并非糖尿病者所特有，除糖尿病以外尚存在其他危险因素。另一方面研究表明糖尿病是心血管病变的重要危险因素，糖尿病者常呈现多种心血管病变危险因素集结的状况，糖尿病者易致心血管病变与危险因素集结有关。就个体10年内发生心血管事件的危险程度来说，糖尿病者等同于已有心血管事件的非糖尿病个体。因此，动脉粥样硬化性心血管病是糖尿病重要的伴发病。

6．转归

    “糖尿病的发展不可中止及逆转”这一传统概念几乎尽人皆知，但是近几年大规模的研究如DCCT及UKPDS研究表明，对糖尿病者予以严格代谢控制可以减少或延缓并发症的发生。更重要的是近年对糖尿病前期者进行干预措施包括生活方式重塑（目标为中等规律性运动30min/日或150min/周，使体重降低5%～10% ，每日热量摄入中脂肪及饱和脂肪分别少于30%及10% ，并增加纤维素摄入量高于15克/1000千卡热量）及药物（如二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂）干预试验。在为期2、5～ 3、3年随访中可见在生活重塑组及药物组糖尿病前期向糖尿病转变率分别降低58%及31% ～36% 。尽管这些研究为尚短，但却启示由糖尿病前期向糖尿病发展是可通过干预措施而中止的，即糖尿病的发展不是不可中止及逆转的。

     把握今日糖尿病临床状况就能采用针对性措施更有效地防治糖尿病。回顾糖尿病防治的历史，10多年前我们倾注于治疗可能致命或致残的糖尿病并发症或合并病，近10年来我们关注于严格代谢控制以延缓或防止糖尿病并发症的发生。今日我们着眼于两方面：（1）根据糖尿病患者的病因及病理生理，选用适当的生活方式调整及药物进行个体化防治，（2）对糖尿病前期患者进行生活方式及/或药物干预。为此早期发现患者及糖尿病前期者非常重要。目前较适用的筛查方法是糖尿病高危者如年龄在45岁或以上，有超重或肥胖者、有一级亲糖尿病家族史、有妊娠糖尿病及/或巨大儿生产史的人群，有高血压、高甘油三酯血症及/或低高密度脂蛋白—胆固醇血症者、有习惯性体力活动少者中进行筛查。