大柴胡汤临床应用和药理作用关系的分析

    健康网讯： 大柴胡汤是仲景书中的一张名方，《仿寒杂病论》全书共16条论及此方即饰寒论》太阳病篇4条，可下病篇11条；《金匮·腹满寒疝宿食病篇》l条。其药物组成是：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药、生姜、大枣八味，主治少阳病兼里实之症。后世医家将其广泛应用于临床各科，多有效验。本文综合数十年文献，试从大柴胡汤的药理作用角度分析其临床功用的机制。    1 治疗胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫等与其利胆作用

    胆石症是胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病。肝脏合成的胆固醇在胆囊中与胆汁酸、磷脂形成微胶粒后具有水溶性。胆汁中的胆固醇、胆汁酸与磷脂含量的比例对维持胆固醇的溶解状态十分重要，其中胆汁醇的作用尤为突出。同时胆囊及胆道中分泌的糖蛋白对胆固醇结晶的形成有重要意义。因此胆固醇结石的形成与胆汁中胆汁酸及糖蛋白含量增高密切相关。胆红素结石的组成成分为非结合胆红素，不溶于水，放胆红素结石的形成与胆红素含量有关。大柴胡汤能明显提高胆汁中胆汁酸含量，降低胆红素、糖蛋白含量，具有疏肝利胆作用，能有效抑制致石性病理胆汁的形成，既可消除结合继续生成的病因，又可加速已生成结石从胆囊、胆管中的排出。临床有大量有关大柴胡汤治疗胆囊结石、胆管结石、胆囊结石同时有或继发胆管结石的报道，总有效率最高可达94.4％。有少量报道大柴胡汤加味对泌尿系结石有较好的治疗作用，它是否对泌尿系结石中的一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱胺酸等）和有机基质（如基质人酸性粘多糖）在脏的异常聚积有抑制作用还有待进一步研究。大柴胡汤能使胆道括约肌放松，加上其显著的利胆作用，增加的胆汁排出量通过内冲洗有助于蛔虫的排出、炎症感染的消退。因此可以治疗胆道蛔虫、急慢性胆囊炎。

    2 对急性水肿性胰腺炎与其保护胰腺作用

    急性水肿性胰腺炎是急性胰腺炎中最多见的一型，其病理表现为整个胰腺肿大，显微镜下间质充血、水肿和炎性细胞的浸润，可见少量的腺泡坏死。发生胰腺炎时，胰腺分泌的淀粉酶增加返流入血，血清淀粉酶升高。大柴胡汤具有明显的抗炎作用，能明显降低血清谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、肿瘤坏死因子（TNF－a）和淀粉酶水平，促进肝脏和胰腺的血流，对大鼠感染性重性胰腺炎模型有一定的保护作用。临床有大量用大柴胡汤加味治疗急性胰腺炎有效的报道，其中罗氏将大柴胡汤加西药抗生素与单纯西药抗生素治疗急性单纯性胰腺炎进行60例的对比观察，两组的有效率分别为 60％和 50％，经统计学分析差异显著。值得探讨的问题是急性胰腺炎充血水肿较重时，大柴胡汤促进胰腺血流，是否会加重其炎性水肿从而对治疗不利；在大柴胡场基础上加上一些清热解毒药是否比单纯大柴胡场治疗急性胰腺炎更为有效。

    3 对胆汁返流性胃炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、肠麻痹、胃不垂与其保护胃粘膜和调整小肠运动作用

    正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，这是由于正常胃粘膜表面有大约0.25 mm～0.5mm的粘液层（其主要成分是粘蛋白）。胃溃疡有许多因素，其中胃酸对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。十二指肠内容物如胆汁返流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎症，受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏而形成胆汁返流性胃炎。大柴胡汤能提高胃壁粘液蛋白量，对乙醇和阿斯匹林引起的胃粘膜损伤具有明显的保护作用，其效果优于西米替丁；能抑制组肢和五肽胃泌素所引起的胃酸分泌过多，能抑制乙醇和阿斯匹林引起的胃出血，有预防胃溃疡的作用。临床用之治疗胆汁返流性胃炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胃下垂效果显著。

     大柴胡汤能调整小肠运动紊乱，促使因8Gy照射大鼠小肠消失、缩短或延长的胃肠道移行性综合肌电（MMC）各时相及周期基本恢复正常，减轻照后引起的大鼠腹泻。大柴胡汤治疗小儿中毒性肠麻痹、麻痹性肠梗阻机理即在于此。现在我们普遍认为大柴胡汤主少阳兼里实证，方中大黄尤具通腑泻热作用。所治之证的临床症状常常表现为便秘，这与陈氏观察到大柴胡汤具有减轻腹泻的作用相矛盾。分析原因是否本方配伍后具有双向的调节作用。联系《伤寒论》165条所载“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡场主之”。文中所说“下利”不但是指热结旁流；而且是否还应该包括胃肠功能紊乱所致下利的情况。

    4 急性传染性肝炎、慢性肝炎、肝脓癌及其可能的作用机理

     病毒性肝炎的发病机理颇为复杂，不仅与肝炎病毒对肝细胞直接杀伤作用有关，而且与人体的免疫状态有一定关系。肝炎病毒在肝细胞内复制繁殖后逸出肝细胞，并不引起肝细胞的损伤，但在肝细胞表面形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环，可刺激免疫系统产生致敏的淋巴细胞和特异性抗原。致敏的淋巴细胞与肝细胞表面上的病毒抗原结合，释放出各种体液因子，以杀灭病毒，同时肝细胞也遭受损害，引起坏死和炎症反应。大柴胡汤可诱导产生肿瘤坏死因子（TNF-a），此因于除抗肿瘤作用外，还有免疫应答调节、激活抗炎细胞，促进各种细胞的增殖与分化、抗病毒、抑制病原微生物等作用。临床用大柴胡汤治疗急性化脓性扁桃体炎，不明原因发热。另外大柴胡汤能防止CCI₄引起的大鼠急性肝损伤的发展和脂质过氧化的增长，改善肝损伤的氧代谢活性，因而对药物引起的肝损害，自身免疫性肝炎有一定的治疗效果，防床和手术配合治疗梗阻性黄胆，能促进T细胞功能尽快恢复。用大柴胡汤配茵陈蒿汤和三仁汤治疗78例急性传染性肝炎（全部患者麝香草酚浊度及谷丙转氨酶阳性，其中50例黄疸指数增高），按临床症状消失、肝功能恢复正常为治愈标准，近期治愈率达100％。大柴胡场还可用于治疗慢性肝炎，因为它能通过抑制肝内羟脯氨酸含量，直接抑制肝纤维化的形成。其它如对阿米巴肝脓疡、多发性肝脓疡约有治疗作用。

    5 对脂肪肝、高脂血症、胆心综合症与其对血流变的影响

     脂肪异常大量地在肝内蓄积形成脂肪肝，大多数脂肪肝属于甘油三酯在肝组织中含量异常增高。肝脏还是合成胆固醇的主要脏器，高酯血症患者其脂肪肝的形成机率也较高。大柴胡汤能明显降低豚鼠的甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白；升高高密度脂蛋白。因此可以治疗脂肪肝、高脂血症，且这种治疗作用与本方剂通过肝脏中脂质量的减少从而使肝低密度脂蛋白受体活性降低，从而抑制了食饵性脂肪（特别是胆固醇）的吸收有关。

     大柴胡汤对血小板聚集呈抑制作用，具有自体和非甾体双重抑制作用。在口服给药后lh和5h后呈两个抑制高峰，比阿斯匹林、地塞米松及消炎痛抑制高峰延后且持续时间长；该方剂还可改善由高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤。从药物的副作用和治疗脂肪肝和高脂血症需要长期服药考虑，大柴胡汤明显优于西药。但是要完全解释其抗聚集作用，还必须研究药物对血栓素合成活性及对钙离子摄取的影响。国内对大柴胡汤治疗高血压病和脑血管意外的报道较为少见，但日本报道却极多，特别是对原发性高血压病疗效较好。另潘氏报道大柴胡汤加味治疗胆心综合症，总效率可达98.8％。可以预测大柴胡场应用于治疗某些动脉硬化症和血栓形成症将会逐渐增多。

    6 治疗糖尿病及其调节新陈代谢的作用

    糖尿病是一组常见的代谢内分泌疾病，包括脂肪、蛋白质、水及电解质等的代谢紊乱。其中在早期轻症Ⅱ型糖尿病病人中由于脂肪代谢紊乱，胆固醇合成旺盛，往往形成高胆醇血症。且常伴有高甘油三酯血症，形成高脂血症和高脂蛋白血症，由此导致动脉粥样硬化及其心、脑、肾和微血管等的并发症。现已有足够的证据表明积极控制包括高脂蛋白血症在内的动脉粥样硬化危险因子，能够阻止动脉硬化的发生、发展，甚至使动脉粥样硬化消退，从而减轻或延缓糖尿病并发症的发生。大柴胡汤可以明显降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白的含量，抑制脂肪的吸收，故对糖尿病有一定的治疗作用。我们临床已观察到大柴胡汤对中焦郁热的糖尿病患者有一定的辅助降糖作用，而且初步的动物实验也证实了这一点。其辅助降糖作用除与调节脂肪代谢作用有关外，是否与糖的吸收和代谢也有一定的关系值得探讨。

    7 问题与展望

    虽然从方剂的药理作用可以推测其临床功用，但是将其作为临床用药的依据还须慎重。这是由于：（1）证实药理作用的实验研究大部分采用方剂的水煎提取物，含有较多鞣酸分解物和脂肪酸等，与临床口服汤剂的作用有或多或少的差别。（2）动物对药物的反映与人眼药后的机体变化有一定差别。（3）任何中药方剂的应用不能脱离中医辨证指导。运用中药治疗疾病时，不能象西药那样按药理作用进行对因治疗。

     现代研究证明：大柴胡汤与小柴胡汤同样具有保肝、利胆、改善血流变等药理作用，如按照现代医学理论，这两方剂可以互相替代应用。但从中医理论及临床实践经验来看，前者主治少阳病兼里实证，选用其治疗各科疾病时，必须抓住少阳病兼邪热火里，热结于里这一病机；后者主治少阳病，其应用病机少阳枢机不利，这两个方剂是不可混用的。因此在应用中药方剂时，中医的辨证是最重要的，方药疗效与药理作用并不是完全对等的关系。药理作用只能作为阐明其疗效机理的手段或有效成分筛选的方法。

     笔者认为，目前大柴胡汤的研究还应阐明如下的几个问题：（1）方中各药的剂量不同对药理作用的影响及与治疗不同疾病的关系如何。（2）不同的配伍关系如何影响各种疾病的治疗。（3）方剂有效成分的提取物与口服药剂之间的疗效有何关系。（4）中药方剂是否对符合该方剂证型的动物或人的病理变化有改善作用，而对不符合该方剂证型的动物或人的同一病理变化作用较弱或无作用。（5）其药理作用的微观机制如何。