第八讲  试论白虎汤类的加减证治 (1)     刘渡舟编著

   白虎汤类，指的是白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝扬、竹叶石膏汤、白虎加苍术汤、玉女煎、化斑汤七个方剂而言。这七个方剂，而以白虎汤为代表，其余六方，皆是在白虎汤基础上，加减变化而成的。

一、白虎汤

白虎汤是治阳明热证的主方。阳明热证，是指阳明里热炽盛，但尚未敛结成为腑实，热在阳明气分而弥漫全身，充斥内外，表现为表里俱热的一种证候。阳明热证与阳明腑实证比较，腑证可以说是有形之里实，而热证则是无形之里热。因热证之身热来自于里，并非邪在经表，故也不同于阳明经证。
    阳明里热，弥漫全身，充斥内外，故一身表里皆热，热盛迫津外泄，故汗出；热盛津伤，故口燥舌干，烦渴而喜冷饮；阳明热甚，气血沸腾，故脉洪大或浮滑而数。以上所述大热、大汗、大渴、脉洪大，即“四大证”，可以说是阳明热证的典型证候，也是阳明热证的辨证要点。其中尤以烦渴和汗出而为使用本方主要之根据。
    白虎汤是由石膏、知母、甘草（炙）、粳米四味药组成。方中石膏大寒，善清阳明气分之热而不伤津；知母苦寒而润，既能清热，又能滋助肺胃之阴；粳米、甘草滋养胃腑气液，以免中寒之弊。四药合用，共奏清热生津之功。

孙××，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗，其汗出情况，即一身未了，而又出一身，随拭随出，可以目见。因思仲景所说“激滩汗出”证何其似也。患儿口渴唇焦，饮水不辍，切其脉滑数，视其舌则见薄黄。
    辨证：为阳明气分热证，迫津外渗所致。治当清热生津，以防痉厥之变。
    处方：生石膏30克  知母6克  甘草6克粳米一大撮
    服一剂，即热退身凉，汗止而愈。
    郑××，男，22 岁。外感时邪，高热神糊，手足厥冷如冰，且时时索水喝，睡则呓语频作。切其脉洪大任按，视其舌质绛而苔黄，问其二便，尚皆通顺，唯小便则色黄。

辨证：为阳明“热厥”之证，热邪有内闭之危。治当辛寒重剂，以清阳明之热，佐以芳开，以杜邪传厥阴心包之路。
    处方：生石膏30克  知母9克  甘草6克  粳米一大撮 广犀角3克 菖蒲3克  连翘心3克  郁金3克

此方共服两剂，则热退厥回，病愈而安。

二、白虎加人参汤
白虎加人参汤是治疗阳明表里俱热，表现为口干舌燥、烦渴特甚，以至“欲饮水数升”的同时，还更见“时时恶风”、“背微恶寒”，或大渴而脉按之则芤。这说明大热所及，不仅伤津，而且耗气。阴津大伤，无液以滋，故口舌干燥、烦渴不解；元气受损，无以卫外，故时时恶风、背微恶寒；热盛而气阴不足，故脉大而芤。此时若单用白虎汤清热，显然不足胜任，应加人参以益气生津，正邪两顾为妥。

李××，男，52岁。患糖尿病，口渴多饮，饮后复渴，似有水不解渴之感。尿糖阳性、血糖超出正常范围。其人渴而能饮，但食物并不为多，大便亦不秘结．问其小便则黄赤而利，然同饮入之水量比则少。脉来软大，舌红无苔。

辨证：为肺胃热盛、而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治当清上、中之热而滋气阴之虚为宜。
    处方：  生石膏40克  知母10克甘草6克粳米一大撮  人参10克  花粉10克
    此方共服五剂，则口渴大减，体力与精神均有好转。化验血糖与尿糖，程度减轻。转方用沙参12克、玉竹12克、麦冬30克、花粉10克、太子参15克、甘草6克、知母6克。

此方服十数剂，病情明显好转，后以丸药巩固疗效。

林××，女，38 岁。夏日午睡后，昏不知人，身热肢厥，汗多，气粗如喘，不声不语，牙关紧急。舌苔黄燥，脉象洪大而芤。
    辨证。症属暑厥。暑为大热之邪，燔灼阳明，故见身热炽盛，暑热内蒸，迫津外泄，则多汗而气粗如喘；热郁气机，所以四肢反见厥冷，邪热内迫，扰于心神，正又不能胜邪，故神昏不语，脉见洪大而芤。治以清暑泄热、益气生津。

处方：白虎加人参汤。
朝鲜白参、知母、粳米各15克、石膏3O克、 甘草9克

   服一剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口渴，且欲冷饮。再投一剂而愈。   引自《 苏伯螯治案》

三、白虎加桂枝汤

白虎加桂枝汤出自《金匮要略方论》，用以治疗“温疟”之病。温疟为病是但热不寒，邪气内藏于肾，至春夏而发，为伏气外出之证。因为寒亦化热，故不恶寒而发热，邪从肾出，外舍于其合，故骨节烦疼，时时作呕者，而邪热上并于阳明胃也，其脉如平者，因病非乍感，故脉象变化不大。
     白虎加桂枝汤由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝五药组成。此方以白虎汤清内伏之热；加桂枝以引领石膏、知母上行至肺，从卫分泄热，使邪之郁于表者倾刻致和而温疟可已。
    张××，女。新产甫九日，即外出产房，而感受风寒，突然发病。自觉上身烦热不堪，汗出较多，而下身则无汗而寒冷彻骨，且口渴思饮，饮水而渴又不解。
    视其人面色缘缘而赤，汗出发湿而流于面。切其脉浮按之则大。视其舌色红绛而有薄黄之苔。问其二便尚正常，唯小便则黄。又问有头痛否？曰有，怕风否？有。
    辨证：脉浮恶风为表有邪；口渴、面赤、上身烦热、汗出较多、脉按之大，为阳明气分有热之象。邪热内盛，阳阻于上，不得下达于腰膝，则下身无汗，反而觉寒冷彻骨。

治法：清热生津、兼疏卫分之邪。
处方： 生石膏30克   桂枝6克   白薇9克   玉竹9克  知母9克  甘草6克   梗米一撮

此方仅服一剂，则霍然而病愈。

四、竹叶石膏汤
竹叶石膏汤治疗寒解后，其人虚羸少气，气逆欲吐，不欲饮食的病证。这个方子是出竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草，粳米、麦门冬七味药物所组成。不难看出，此方是由白虎加人参汤减知母．加麦冬、竹叶、半夏而成方。方中用石膏、竹叶以清虚热而和胃；麦冬、人参、甘草、粳米两补气阴而扶虚羸；半夏味辛，以降气逆而治呕吐。
    杨××，女，23 岁。患乳腺炎经手术治疗后，病不愈而宽热39℃。西医诊断为炎症所致，用各种抗菌素而发热不退，并且口腔粘膜长满霉菌。西医又恐将成败血病。其医院的医生何君，力主中医会诊，乃迎余诊视。切其脉数而无力，视其舌，因涂龙胆紫亦无法辨认，经全面了解，患者除发热外，尚有心烦、呕吐、不能食之证，唯二便尚调，精神犹佳。
    辨证：乳腺炎手术后，而气液两伤。乳房内合阳明胃经，故热邪袭胃，胃气上逆，而作呕吐。今胃之气液两虚，而抗邪无力，是以病势缠绵，而治不见效。
    治法：清热滋液、和胃扶虚。
    处方：生石膏30克  竹叶1O克 麦冬20克  党参10克甘草10克 粳米一撮  半夏10克
    此方前后共服八剂，热退身冷，呕止胃开，因而病愈。

张××，女，25 岁。住××县医院。因患乳腺炎，经手术后而发热在38.5 ℃ 一39.5℃之间。西医认为手术后感染，注射各种抗菌素而无效。后用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能巩固。因为手术之后，又几经发汗，患者疲惫不堪。证见呕吐而不欲饮食、心烦、口于、头晕、肢颤。切其脉数而无力。舌质嫩红而苔则薄黄。余问医院主治医日：此何病耶？答曰：此乃败血病，不知中医能治愈否？余曰：患者已气阴两伤，尤以胃液匮乏为甚，而又气逆作呕，不能进食，则正气将何以堪？必须清热扶虚，而气阴两顾，方为合法。
    处方：生石膏30克麦冬24克  党参10克  炙甘草10克粳米一撮竹叶10克
   此方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。
   综上两案分析，凡患乳腺炎手术后，多并发阳明气分之热充斥不退，而又使气津两伤，胃逆作呕等证。抑属于续发手术后的规律之一欤，书之以供临床家之参考。

▲白虎加苍术汤

白虎加苍术汤，出自《伤寒类证活人书》。这个方子是治疗湿温病的。其证是身重、胸满、头疼、妄言、多汗、两胫逆冷等。本方由石膏、知母、甘草、粳米、苍术五药而组成。此方用白虎汤清温热气分之邪；加苍术以祛温中之湿邪，而能除湿浊之凝滞。《医宗金鉴》在此方中又加茯苓以利湿，值得参考。
    甘肃周××，男，24岁。病发热、头痛身疼、胸中发满、呕恶不欲饮食。西医曾注射“安乃近”两支，汗出甚多，而发热不退，体温为39.6℃ ，并时时作呕，睡则谵语，脉浮而数，舌苔则白腻。余见证有胸满作呕与苔腻之证，辨为湿温蕴于上中二焦所致。因拟三仁汤一贴，愿者服药后，而发热不退，至下午则体痛不可耐，其家人督促再诊。切其脉濡数，舌赤而苔白黄杂腻，面缘缘而赤，且口渴思饮，两足反冷，小便黄赤，而大便不燥。余细思此病，曾经发汗，阳明津液受损可知，而口渴喜饮，睡则澹语，而热在阳明无疑。然而热虽甚而无汗，身痛而重，胸满作呕，足冷尿黄，舌苔又膝，则热中挟湿，湿阻气机而又昭然若揭。此证非白虎不足清其热，非苍术则不能祛湿化浊而使邪解。
    处方：苍术9克生石膏30克  知母10克  甘草6克  粳米一大撮

此方仅服一剂，则热退痛止而瘳，
▲六、玉女煎
    玉女煎是张景岳的方子。它治疗阴虚胃火齿痛等证。这个方子由生石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝五药所组成。即白虎汤减甘草、梗米，加熟地、麦冬、牛膝。此方也洽疗温病的气血两燔证，则熟地应改为生地，而删去牛膝方妥。

郭××，女，38岁。牙疼龈肿，鼻时衄，心烦口干，欲思冷饮，然大便不燥、小便则黄。切其脉洪大，舌红少苔而干。
    辨证：阳明气分有热，日久不治，而入于血分，故牙痛而又鼻衄也。
    治法：两清气血之燔热。
    处方：玉女煎加减。
    生石膏30克  知母10克  生地10克  麦冬12克 牛膝6克 丹皮10克
    服两剂而诸证皆愈。

▲七、化斑汤
化斑肠是吴鞠通的方子。它治疗太阴温病误用辛温之药发汗，汗不出者必发斑疹，汗出过多必神昏谵语。若发斑者，则用此方治之。本方由生石膏、知母、甘草、玄参、犀角、白粳米六味药所组成。吴鞠通解此方曰：“此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用自虎汤作化斑汤者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑疹遍体皆赤，自内而外。故以石膏清肺胃之热，知母清金保肺，而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液…… 本方独加玄参、犀角者，以斑色正赤，木火太过，其变愈速，但用白虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加玄参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致源泉暴绝也。犀角咸寒，案水、木、火相生之气，为灵异之兽，其阳刚之体，主治百毒。取其咸寒，救肾水以济心火，托斑外出，而又败毒避瘟也。再病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。”
    白虎汤的加减方证还很多，限于篇幅，不再繁引。如能从上述诸方而识其加减治疗之意义，则园机活法，妙在一心，随证化裁，岂又以上数方所能尽白虎汤类，指的是白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝扬、竹叶石膏汤、白虎加苍术汤、玉女煎、化斑汤七个方剂而言。这七个方剂，而以白虎汤为代表，其余六方，皆是在白虎汤基础上，加减变化而成的。