小儿隐睾与包茎诊治         

主讲人：小儿外科主任医师方宗智

隐睾症

      一、定义

隐睾症是指男婴在生后单侧或双侧睾丸未能按照正常发育过程，从腹膜后下降至同侧阴囊内。也称睾丸下降不全。

       二、胚胎学

睾丸在胎儿发育时期和肾脏一样位于后腹膜腔，然后由胎儿体内内分泌系统作用和睾丸系带牵引，经由腹股沟管的内环外环进入阴囊。在七个月胎儿睾丸的位置就在腹股沟区，在九个月胎儿睾丸才会进入阴囊内。这也就是早产儿易有隐睾问题，因为睾丸还不到进入阴囊时间。

胎儿期

腹膜后腰部（胚胎12周）——→腹股沟管（胚胎7个月）——→阴囊（胚胎9个月）

三、                    病因

睾丸在下降过程中，由于机械物理和内分泌等不确定因素，造成睾丸下降过程半途停顿，造成睾丸未能降至阴囊。

1、             机械因素：将睾丸引入阴囊的索状引带异常或缺如，睾丸不能由原来位置降至阴囊——单侧隐睾。

2、             内分泌因素：

·         睾丸发育不全，对激素不敏感，失去下降动力作用——单侧或双侧隐睾。

·         母体缺乏足量的促性腺激素，影响睾丸酮的产生，进而影响激素的动力作用——双侧隐睾。

大多数停留位置：

腹膜后8%，腹股沟管72%，阴囊上方20%

隐睾发生率：

足月产男婴2%，早产男婴20%，1岁以上男婴1%

 因为生后头三月内仍有50%睾丸下降至阴囊，过了头三月以后就很少有睾丸再自发下降至阴囊，因此一岁以后，总发生率为1%。

资料统计：单侧隐睾占2/3以上，双侧隐睾占1/3以下。有70%患儿未能及时治疗。

四、                    危害性

1、             男性不育：

隐睾特别是双侧隐睾受稍高体温影响（高1-2°C），使隐藏睾丸组织发育不全，不能产生成熟精子而不育。在电子显微镜下发现：在2岁之后隐睾的造精细胞数量已明显减少。

2、             影响性功能：

单侧隐睾由于对侧睾丸仍能分泌性激素，因此夫妻生活不影响，但双侧隐睾由于睾丸发育受阻，性激素分泌不足，影响夫妻生活。

3、             易癌变：

睾丸在异常高温环境中生长发育，使睾丸细胞极易癌变，发生率是正常35倍。

4、             局部易损伤、扭转：

睾丸在腹股沟区，位置表浅固定，极易损伤，而且隐睾丸极易扭转，类似急腹症症状。

5、             产生心理障碍：

隐睾特别是双侧，在阴囊无睾丸，阴囊发育又小，使患者自卑，出现心理异常。

 

五、检查

1、             体格检查：

先立位检查，如果触诊不满意，应采取仰卧位检查，检查应该在温暖室温下进行，否则触诊可引起提睾反射，睾丸会回缩阴囊高位或内环处，这种现象称之假性隐睾，不需治疗。

2、             特殊检查：

对于摸不到睾丸的隐睾，可采用B超、CT、核磁共振等检查，这些检查特异性差，只有参考价值。

近年来采用腹腔镜检查，可明确睾丸位置。

 

六、治疗

1、             激素治疗：

治疗目的：促进睾丸发育，增加睾丸酮分泌，促使睾丸下降。绒毛膜促性腺激素500-1000IU，肌肉注射，每周二次，共5周，一月后随访。本法成功率不高，约20%左右，一般来说低位隐睾可试用。

2、             手术治疗：

手术是隐睾症的主要治疗方式。

·         手术目的：是松解精索，并将睾丸固定于阴囊内，以使睾丸产生足够雄激素和生精功能。

·         手术原则：

1)      原则上临床摸得到睾丸的隐睾均适用于手术固定术，手术年龄越早越好。在1-2岁时段较为适宜，过晚手术因睾丸发育障碍不能恢复，以致青春期后曲细精管产生精子功能丧失。

2)      临床上摸不到睾丸隐睾可考虑：

Ø  分期睾丸固定术：一种是一期先把睾丸精索游离到腹股沟外环处（因精索太紧，不能一次游离到阴囊），待6月至一年，再作二期游离睾丸精索固定到阴囊。另一种是一期是由于血管不够长，只是切断精索血管，不动睾丸，待6月-1年睾丸侧枝循环已建立，再将睾丸移至阴囊。

Ø  睾丸自体移植术：即切断精索血管，将精索内动脉和静脉与腹壁下深动静脉吻合及置睾丸于阴囊中（需要显微外科技术）。

3）一侧有高位隐睾而对侧睾丸正常，且患者年龄偏大5-8岁以上，为防止癌变，可行隐睾切除术。

4）植入人工睾丸：如考虑心理和外观因素，可植入人工睾丸。

·         术后生育率：

1-2岁手术者成年后87.7%有正常生育能力；3-4岁手术者成年后只有59.1%有正常生育能力；单侧隐睾术后生育力80%； 双侧隐睾术后生育力只有50%。

 

包茎

一、概说：

包茎和包皮过长是众多男人特别是中国男人普遍问题，我国成年男性29%有包皮过长，9%有包茎。包皮指阴茎皮肤在阴茎头处褶成双层皮肤，它含有很多的神经感觉末梢，对阴茎形成一活动外套，能增加性的感应程度。包茎是包皮完全覆盖阴茎头，而且不能上翻至阴茎冠状沟。

二、包茎分类

1、生理性包茎：新生儿至2-3岁，包皮内面和龟头表面有轻度粘连，因此不能上翻，属正常情况，称为生理性包茎。

2、真性包茎：指3岁以上包皮仍不能上翻者。

3、继发性包茎：由于创伤、感染等原因，造成包皮口疤痕形成使包皮不能上翻。

4、嵌顿包茎：是包茎合并症，包茎之包皮被翻转至龟头上方，而未及时复位，在冠状沟形成一狭窄环，阻塞阴茎头，而引起水肿。

5、包皮过长：3-4岁以后，包皮能上翻，但仍将尿道口盖没称为包皮过长。

 

三、临床表现

1、反复性包皮龟头炎

2、包皮下白色肿块

3、排尿困难

 

四、危害性

 

1、局部和上行性感染

2、小阴茎

3、诱发癌变

4、影响夫妻生活

5、影响女方生殖器健康

 

五、治疗

 

（一）非手术治疗

非手术治疗目前仍是治疗小儿包茎的主要方式，主要方法为：

·         手法翻转法：采用轻柔渐进反复向上翻转原则，不可粗暴，一点一点将包皮上翻显露龟头，清除包皮垢，上翻后要局部清洁，涂以抗生素软膏或石蜡油，再将包皮复原，每日1-2次。

·         局部激素药膏外用：0.5-0.1倍他米松软膏（Betamethasone Cream）每日二次抹用，疗程二月。

上述二方法可以结合采用，成功率达70%以上，特别适用年幼儿童。

（二）手术治疗

主要为包皮环切术

·         手术率：总的情况是手术百分率在逐年下降，在美国加州由1960年90% 降至目前21%，澳洲维省降至10%， 整个澳洲为21%， 在西欧和日本手术率更低，在中国好像在上升，到处是割包皮的广告，极具商业价值，而少见手术不利因素警告。在非洲爱滋流行地区手术率较高，认为避孕套+包皮环切术（防爱滋）=安全带+气囊（防车祸）的作用。

·         具体手术：包皮环切是门诊小手术，采用基础麻醉或局部阻滞麻醉下，在20分钟左右即可完成。手术虽小，但易出现局部伤口出血、感染、水肿和术后阴茎体弯曲和勃起障碍等问题，因此需要有经验有责任心医师来完成。从手术费用相差很大，就可以看出质量问题。在澳洲是500-2000澳元，在中国是人民币1000-5000元。术后需要仔细伤口护理，睡前服镇静剂以防勃起伤口疼痛和出血。

·         手术适应症：

1.       包皮口有纤维狭窄环

2.       反复发作包皮龟头炎

3.       5-8岁以后包皮口特小，排尿时尿液在包皮内积聚如球，尿从针尖小孔射出。

4.       到8岁以后包皮口狭窄，经手法翻转分离包皮无效。

5.       让阴茎适当增大，或从美容角度要求手术。

6.       爱滋流行地区或经济落后地区，局部清洁有困难者。

 

六、包皮发育观点和预防