介入疗法治疗心脏病的进展

澳大利亚医学保健中心 沈远仲教授

什么是介入疗法

        介入疗法是在影像设备（X线、B超、数字减影等）引导下，将特殊材料制成的导管和器械插入到人体内的病变部位以进行的治疗方法；它是一种介于内科与外科之间的新兴疗法。

先天性心脏病的介入疗法

        在患者腹股沟区作3毫米左右的小切口，插入导管，并在X线和超声波引导下，将大小合适的封堵器送至病变部位，如房、室间隔缺损（患者大于3岁）、动脉导管未闭症（患者大于6公斤）等。创伤小，手术历时约1小时，不需要输血，多仅需基础麻醉。手术成功率约98%。 患者在术后20小时左右可以下地活动。采用封堵器封堵缺损不需要开胸，创伤小，多在术后2天可以出院。但患者如已有肺动脉高压，则不适合采用此种介入疗法。

冠心病的介入疗法

        主要针对药物不能控制的冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，通过经皮肤穿刺置入导管直达冠状动脉腔内，不需作开胸手术，介入治疗的全过程在X线监视下进行。根据患者病变的情况可行：

一、 经皮肤的冠状动脉球囊成形术（PTCA）“通波仔”

经皮将带气囊的导管送达狭窄的冠状动脉狭窄段，然后注气扩张气囊；将狭窄的冠状动脉张开，同时亦将血管壁上的斑块压缩，使血流恢复通畅，从而解除患者的心绞痛及胸闷等症状；然而有20-50%患者因冠状动脉粥样硬化病变进展，致冠状动脉再度狭窄，症状复发。

二、 冠状动脉内置入支架疗法

适用于“通波仔”无效的患者，还多运用于心肌梗塞、年迈慢性病患者，以及证实冠脉已有超过75%狭窄者。目前多用抗凝血药肝素和抗平滑肌增生药， 以及渗透消炎药涂层的金属支架。新进展则采用玉米和大豆提炼物等制成的聚乳酸生物可分解性塑胶构成的全吸收式血管支架。能支撑及扩张冠脉，恢复正常血流。待血管逐渐痊愈，支架可分解成二氧化碳和水，两年后完全被人体吸收。而传统金属支架永远留在血管内，可能影响血管舒缩功能和支架内血栓形成。

三、 冠状动脉斑块旋切术

经皮冠状动脉内斑块旋切手术能直接切除斑块组织或将斑块研磨乳化成微小颗粒，以达到消除或减轻冠状动脉狭窄、拓宽其管腔的目的，同时还可提供病理组织学分析的标本。其主要适应症为冠状动脉高度狭窄或完全闭塞性病变，偏心性、溃疡性、弥漫性或有钙化的病变，以及开口或分叉处的冠状动脉病变。但对施行冠状动脉球囊成形术后有大的瓣状物形成、严重的夹层形成或再狭窄形成者，则不适宜行旋切术。鉴于旋切术后可有血管穿孔、急性血管闭塞、心肌梗死等并发症，故应慎重选择手术的适应症。部分患者可改行冠状动脉内膜剥脱手术。

四、 激光冠状动脉成形术

用激光消融冠状动脉内阻塞性病变并重建血流，即称为激光冠状动脉成形术。早期采用热效应激光，对冠状动脉损害较大，故目前多采用准分子激光进行冠状动脉成形术，这是一种冷效应激光，通过光化学效应对组织进行精确地切割，而不伴有热损伤，可汽化钙化斑块组织。一般常用多光纤束激光导管，手术的成功率较高，术后再通的冠状动脉管腔壁光滑整齐，管腔直径相对较大。

激光冠状动脉成形术主要用于球囊成形术失败或有术后并发症，包括血管开口处病变、管状弥漫性病变、钙化病变、完全阻塞性病变，以及再狭窄病变等。

多组研究报道激光冠状动脉成形术后6个月内的再狭窄发生率在40%左右，亦可能并发血管穿孔、血管痉挛等，正待进一步研究改进及发展。

心脏瓣膜疾患的介入治疗

     由于患者年老体弱，或因严重心脏瓣膜疾患而心脏功能低下，无法耐受体外循环下开胸行心脏瓣膜置换术者，可选用微创的介入治疗。即在患者腹股沟区作一小切口，插入股动脉带人造心脏瓣膜的导管，目前多用于治疗心脏主动脉瓣疾患。常用的人造心脏瓣膜有两大类：其一为利用导管上的气囊将人造瓣膜送达主动脉瓣区，并予以固定，如图所示的Edward Sapien瓣；其二为可自行在心脏瓣膜区弹性扩张，并固定的Medronic  Cor  Valve 或以色列制造的“莲花瓣膜”，均可自行如花朵般打开并校正位置。而原先需被置换的心脏瓣膜则被挤到一边，而无需去除。无论是瓣膜狭窄还是关闭不全，均可通过此种介入治疗来治疗。仅在2009年，欧洲共同体国家已展开了此种介入治疗手术10000例，其总死亡率约为16%。随着经验的积累和人造心脏瓣膜的改进，其死亡率将进一步降低。

     墨尔本蒙纳殊医疗中心（Monash Medical Centre）的心脏科在2012年6月之前已经为十一名老年妇女主动脉瓣狭窄症患者通过此种介入疗法为她们进行了主动脉瓣移植，从而挽救了她们的生命。

房颤时采用介入治疗闭合左心耳

    鉴于心房纤维性颤动在血栓栓塞和脑中风的发病原因中占90%以上，且栓子多来自左心耳。以往在治疗房颤，预防血栓栓塞并发症时多采用口服华法令（Warfarin）； 但服用此种抗凝药物又易引发出血，甚至脑溢血。故从2009年起，Holmes氏等主张采用Watchman封堵器，由介入治疗，通过经皮导管将之置入左心耳，封闭左心耳与左心房之间的通道，使左心耳内可能积存的血栓块无法再进入左心房。从而避免了血栓栓塞引发的脑卒中、肠系膜血管栓塞所致的肠坏死，以及肢体坏死等并发症。堵塞器在左心耳内借助于带刺的金属网状结构，固定在左心耳壁上，故其闭合作用持久，亦不易脱落。对于那些口服抗凝药物的房颤患者，且经常易于并发出血者，采用介入治疗置放Watchman封堵器闭合左心耳，以预防血栓栓塞乃是更为安全有效的方法。此外，房颤亦可采用：

1）冷冻消融术

房颤时患者肺静脉前庭部会异常放电导致心脏加速和不规则跳动。经导管将冷冻球囊（最低可达-56⁰C，送到四根肺静脉以阻断肺静脉和心房之间的异常电路连接，以消除房颤。

2）电极针：采用375-500KHZ，80-100⁰C，（局部可达70⁰C-95⁰C）高频射波使异常传导电路对左、右肺静脉前庭部进行环状线性消融，使凝固坏死达到消融。

现在更可采用压力感应导管，通过三维电生理标测系统监测手术，成为四维手术，疗效将增加。