类风湿性关节炎

澳大利亚医学保健中心 支正平教授主讲

讲座日期：2013年9月20日

类风湿性关节炎是多处关节炎性破坏造成功能障碍，畸变，致残。1858年由英国加洛德医师命名。历史上类似病情的记载已有数千年。本病发生率约占人群的0.3-2%，美洲印第安族最高达5%。可以发生于各个年龄，40-50岁是发病高峰。女：男为2-3 ：1。

一、 病因：

本病的致病因素比较复杂，常为多种因素共同促发而致。

1、  感染：是重要的促发因素。感染源的种类很多，有EB病毒，细小病毒，巨细胞病毒，肝炎病毒，多种逆转录酶病毒等。也有报导与奇异变形杆菌，结核分枝杆菌有关。

2、  环境因素：受凉，潮湿，污染，营养不良，外伤，精神创伤等。

3、  遗传：有家族史者发病率高2-10倍。单卵双子发病机率为27%，双卵双子为13%。有HLA-DR4者易患病，而且病情较重。

 

二、  发病机理：

本病是一种受抗原驱动激发的连锁反应。感染致敏和自身免疫是发病的中心环节。产生的免疫复合物作用于关节组织，引起滑膜炎性反应，充血，水肿，炎性细胞浸润，造成浅表滑膜细胞坏死糜烂，覆盖纤维素样沉淀物。经3-6个月转变为慢性滑膜炎，形成的肉芽肿样物——血管翳持续增长，遮盖在关节软骨面，阻断软骨与滑液接触，中断软骨的营养来源。同时血管翳中免疫活性细胞释放的炎性介质和蛋白水解酶，对软骨，软骨下骨，韧带，肌腱等组织侵蚀，溶解，造成关节囊破坏松弛，韧带拉长，断裂，肌肉萎缩，关节面纤维增生，骨化，以致完全失去功能。

类似的自身免疫反应，也会发生在关节外组织和器官，多见于重症患者。

1、  类风湿结节：是小血管炎后的肉芽肿样物，由于局部小血管破裂，血中免疫复合物沉淀于此，吸引并激活免疫活性细胞形成结节，可见于10-40%类风湿患者，特别是类风湿因子（RF）滴度高的重症患者。多见于关节突出并经常受压的部位，附于骨膜，肌腱或腱鞘上，大小不一，质硬，不易活动，无压痛。但会妨碍关节活动。结节也可以发现在软组织及内脏，浆膜腔，心脏，肺等。

2、  血管炎：可侵犯各类血管，以中小动脉为多。炎性物质浸润血管壁伴内膜增生，血栓形成，造成相应组织脏器缺血，损伤。

A、皮肤：瘀斑紫癜，片形出血，慢性皮肤溃疡，坏疽。

B、肺和胸膜：胸腔积液，胸膜粘连，间质性肺炎，肺泡炎，肺血管炎，肺动脉高压。

C、心脏：约见于10% 重症患者可侵犯心脏各个部位。

（1）心包炎：心包积液，积液内可找到类风湿因子（RF）。

（2）心肌炎：有心肌结节，肥厚性心肌病，弥漫性心肌炎，坏死性心肌炎，局限性心肌纤维化等，也可影响传导系统而有心率紊乱。尸检可见心肌内有类风湿结节，炎性细胞浸润和淀粉样变。

（3）心内膜炎：多见于主动脉瓣，其次为二尖瓣，可有瓣膜增厚和结节形成，导致瓣膜关闭不全，功能障碍。

D、神经系统：是血管炎引起神经末梢炎和脱髓鞘，也有因关节周围炎性肿胀压迫神经而致。有感觉性周围神经炎，混合性周围神经炎，多发性单神经炎和嵌压性周围神经炎等。少数也可侵犯中枢神经出现癫痫或脑膜炎。

E、肾脏：严重的血管炎可导致肾单位破坏，肾功能障碍，多数肾损害是药物所致。

F、可有巩膜炎，巩膜外层炎，穿透性巩膜软化，巩膜外层结节，角膜炎和葡萄膜炎。

 

有下列指标者，要警惕有内脏受累：

（1）高滴度类风湿因子（RF）。（2）抗角蛋白抗体（AKA）阳性。（3）HLA-DR4阳性。（4）嗜酸性粒细胞增多。（5）血小板计数增高。

三、临床表现：

60%以上患者呈慢性起病，数周内逐渐加重。有低热，乏力，食欲减退，体重下降，全身肌肉酸痛，多部位关节疼痛肿胀，晨僵。病初时呈非对称性，此起彼伏。以后为对称性固定关节肿痛，畸变和周围肌肉萎缩。约5-10% 呈急性发作，全身症状较重，几天内出现关节损伤，多见于老年患者。约1%为恶性类风关，有严重的关节病变外，全身脏器损伤严重，常见类风湿结节，表皮坏死脱落，溃疡。心肌炎，心内膜炎，急性主动脉瓣关闭不全，冠状动脉炎，肠系膜动脉栓塞，坏死性肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，多发性单神经炎，癫痫和眼部病变等，多见于中年患者，预后恶劣。

四、实验室检查：

1、  血象：呈轻到中度贫血。疾病活动时有白细胞和血小板计数增高。

2、  血沉和C反应蛋白与疾病的活动呈正相关。

3、  自身免疫抗体测定：

A、  类风湿因子（RF）是由于病毒或细菌引起的以变性IgG为抗原的自身抗体，不是类风关的特异性抗体。但是在类风关者滴度高，持续时间长，与疾病的活动和严重程度相关。正常值<1：10（或<30iu/ml），需空腹检查。

B、  抗核周因子（APF），与类风关有相对特异性的自身抗体。约1/3 RF阴性者，可检出APF，阳性率48.6—86%， 特异性72.7- 92%。

C、  抗角蛋白抗体（AKA），可见于早期患者，提高诊断水平。阳性率60-73%，特异性87-95%。

D、  抗SA抗体：对RF阴性者有诊断意义。阳性率42.7%，有关节破坏者阳性率68.4%。

E、   类风关相关核抗原抗体：检出率62-95%。对本病的诊断和预后判断有助。

五、影像检查：

1、X线摄片：简便，易随访。可见软组织肿胀，滑膜增生和血管翳形成，关节软骨侵蚀，骨质破坏，关节融合，脱位，骨质疏松等。

2、CT对关节间隙分辨率高，多用于脊柱关节检查。

3、MRI对软组织分辨率高，主要检查关节周围软组织，肌腱，韧带损伤，半月板撕裂，缺血性骨坏死，新生物等，对早期诊断有助。

六、关节镜：适用于早期病人，可抽取滑液，滑膜活检和关节腔冲洗等，晚期病人不适用。

七、诊断：1987年美国风湿病学会的标准：

1、晨僵持续一小时以上。2、有3个或以上关节肿胀。3、腕、掌指关节或远端指间关节肿。4、对称性关节肿。以上4条需持续6周以上。5、有类风湿结节。6、手部X线检查有改变。7、类风湿因子（RF）1：10以上。以上7条有4条以上阳性者可诊断类风关。

八、鉴别诊断：

1、风湿性关节炎：由于溶血性链球菌感染致敏而发病。多见于青少年，表现为游走性大关节炎，无畸变，ASO > 1：500。

2、骨关节病：属退行性病变，患者>40岁，起病隐匿，以远端小关节为主，逐渐加重，无关节外病变，无全身症状。

3、痛风：是嘌呤代谢异常引起的高尿酸血症，尿酸盐沉积于关节而致病。起病多为单个小关节，以后发展为多个关节肿痛伴畸形。

4、很多结缔组织病可有关节炎症状，也可能有二种以上同时发生，称重叠综合症。

A、系统性红斑狼疮（SLE）：多见于育龄妇女，面部有蝶形红斑，关节炎症状可先于皮损前半到5年发生，但不引起畸形，常合并肾损伤，有蛋白尿。

B、银 屑病（牛皮癣）可在皮损前后有关节炎。约10% 首起为关节炎，常侵犯指间关节，呈腊肠样指。RF（一），无皮下小结节。

C、Riter’s综合症：多见于青年男性，反复发作小关节炎伴畸形，多不对称。可累及骶髂关节， 常合并尿道炎和前列腺炎，RF（一），HLA-B27阳性。

D、硬皮病：早期有指、膝、踝等关节疼痛，对称性，有晨僵伴肌肉疼痛，肌力减退，肌萎缩。晚期有爪状屈曲畸形。30%有雷渃氏现象。硬皮病的主要病变是关节周围组织纤维硬化，皮肤发硬，没有骨质破坏，但多伴有食道蠕动障碍和肾损伤。

E、干燥综合症：25-30%类风关病人有继发性干燥综合症，尤其是中老年患者。原发性干燥综合症多见于40岁以上女性，见眼及口腔粘膜干燥。有SS-A和SS-B特异性抗体，口唇粘液腺活检有异常。

九、治疗：

类风关是一种长期反复发作的疾病，给病人身心和生活带来痛苦，目前还没有特效的药物，必需要根据病人的具体情况制定长期的全面的综合治疗方案。

1、加强营养，改善病人体质。营造温馨舒适的生活环境，增强病人与疾病斗争的信心。

2、消炎止痛，缓解关节的侵蚀破坏。

A、非甾体抗炎药（NSAIDS），能快速缓解疼痛，减轻炎性反应。此类药物品种繁多，使用广泛，常用的有消炎痛，布洛芬，扶他林等。必需个体化选用药物品种和剂量，一般使用2-3周后无效可换另一种，有效者逐渐减少剂量长期维持。二种以上此类药物同时使用不能增强疗效，反见毒性增加。常见的毒副反应有胃粘膜糜烂，出血，肝肾功能损伤。也要注意与其它药物的配伍禁忌，如洋地黄，抗凝剂，致溃疡药，肾毒药等。需指出此类药物的抗炎，并不能阻止组织损伤和关节破坏。

B、 慢作用抗风湿药（又称改变病情药DMARDS）此类药物起作用慢，需几周或数月才有效。缓解疼痛作用差，但是抗炎作用持久。可减缓关节的侵蚀破坏。早期使用可阻止病情发展。必需持续应用，过早停药会复发，早期与NSAIDS同时使用效果较理想。

（1）金制剂：AURANOFIN，AUROTHIOGLUCOSE有抗炎作用，长期使用能改善症状，缓解滑膜病变，副作用有粒细胞减少和肝肾损伤。

（2）右旋青霉胺（DPA）：能抑制单胺氧化酶（MAO）的活性而达到治疗作用，减轻滑膜炎症。需使用2-3个月才能见效，缓解后可减量维持，不可停药。副作用有肝肾功能损害，皮疹，粒细胞和血小板减少。

（3）氯喹和羟氯喹：能抑制类风关的滑膜破坏，必需使用3-6个月才有效，但疗效持久。如连用半年无效，不必继续使用。孕妇和未控制糖尿病患者禁用。

（4）柳氮磺吡啶（SSZ）是水杨酸和磺胺的络合物。有抗炎和抑菌双重作用，能抑制类风湿因子的合成。用药4-8周可见效，需长期维持，有肾功能损害和磺胺药过敏者忌用。

（5）免疫抑制剂：抑制自身免疫反应，阻止关节炎性破坏。有甲氨喋呤（MTX），硫唑嘌呤（AZA），环磷酰胺（CTX），环孢菌素A（CsA），来氟米特（LEF）等。一般用小剂量长疗程治疗。要注意粒细胞减少和肝肾功能损伤。

C、肾上腺皮质激素：能迅速地控制炎性反应，抑制成纤维细胞增生和肉芽组织形成，减少粘连和疤痕形成。多用于急性关节炎发作，而慢 作用药尚未见效时和有严重关节外病变者。但是不能阻断病理进展和关节破坏。必需严格掌握指征，控制剂量和疗程，减少激素的不良反应。

D、生物制剂：针对类风关的异常免疫反应选用相应的对抗因子，具有选择性高，毒副反应小的优点。目前尚处于开发阶段。已用于临床的有γ -干扰素，肿瘤坏死因子（TNF），白介素-1（IL-1），转移因子（TF），胸腺肽等。对难治性重症的类风关也可用血浆置换术或免疫吸附，以清除自身抗体和免疫复合物。

E、 中医中药：本病属痹症，外邪侵袭经络，气血闭阻，造成关节酸痛，活动不便。应辩证地在不同时期选用相应的治法。常用成药有三蛇酒，雷公藤，正清风痛宁，尪痹冲剂等。

F、外科手术：自19世纪已有手术治疗类风关的报道，主要有滑膜切除术和矫形—关节矫形术，关节融合术，人工关节等。由于病人在手术前已经长期使用药物治疗，同时必需根据病人的具体体质条件，严格掌握手术指征和手术前后的处理。

G、理疗和康复治疗：能减轻关节炎性反应，改善和恢复关节的功能。要争取在病情稳定后早日开始。方法很多，要根据条件和病人的情况选择。常用的有电疗，超声波，音频，激光，紫外线，远红外线，水疗，蜡疗，针灸，拔火罐，推拿等。

十、预后：

关节炎本身不会致命，但是长期的疼痛，关节功能障碍，残疾，造成病人极大的痛苦和精神负担。应积极鼓励病人坚持治疗，增强和疾病斗争的信心。

导致死亡的主要原因有重要脏器的功能障碍，药物的毒性反应和继发感染。