[摘要] 目的：探讨男性不育症的中医证候。方法：收集男性不育症患者389例，对其进行症状观察及证候分析。结果：男性不育症临床可见到12个证候，依据其出现的频数由大到小分别为肾阳亏虚证、肾精不足证、寒凝血瘀证、脾胃气虚证、心气亏虚证、痰湿内阻证、气血两虚证、肾阴亏虚证、肝经湿热证、肝郁气滞证、肺气亏虚证、心肾不交证。389例患者中有52例（占13.37%）的患者除不育外，无其他临床症状。结论：随着男性不育症发病率的增高，其证候类型较传统增多，并且发现无证候病例。

[关键词] 男性不育症；中医证候；辨证分型；诊断

男性不育症是临床常见病症，中医药治疗本病症有着悠久的历史和丰富的经验。由于男性不育症的病因较为复杂，因此正确辨证是提高临床疗效的前提和保障。教科书不仅是对以往治疗经验的较为完美的总结，而且也是我们临证的规范。对于男性不育症的证候，李曰庆^[1]主编的《中医外科学》将其分为肾阳虚衰证、肾阴不足证、肝郁气滞证、湿热下注证、气血两虚证5个证候，赵尚华^[2]主编的《中医外科学》将其分为肾阳亏虚证、肾阴亏虚证、气血两虚证、痰湿内阻证、肝郁血瘀证、肝经湿热证、冲任虚损证7个证候等等。但现代中医临床却发现男性不育症的证候远非如此，男性不育症随着发病率的不断增高出现了许多新的证候。为弄清这些证候类型及特点，本课题组制定了《男性不育症患者中医证候学调查表》，将近4年来门诊收治的389例男性不育症患者进行证候学调查分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2007年5月～2011年2月在大连大学附属中山医院中医男科门诊确诊的男性不育症患者389例，年龄：为22～59岁，平均31.58±5.77。职业：工人68例，农民51例，商贸人员43例，远洋船员98例，军人91例，渔民38例。病因及特殊病史：生殖道炎症109例，性激素异常32例，精索静脉曲张64例，染色体异常7例，隐睾下降固定术史12例，腮腺炎性睾丸炎病史2例，电磁辐射接触史189例，病因不明及无特殊病史者62例。

1.2诊断标准

西医诊断标准依据世界卫生组织（WHO）制定的《精液和精液-宫颈粘液接触试验手册》^[3]，即：夫妇同居一年以上，性生活正常，未避孕而不育。精液检查：精子密度＜20×10⁹/L；精子活力a级＜25%或者a＋b级＜50%；精子活率＜60%。具备以上三项中的一项即可确诊。中医证候标准依据《中医诊断学》^[4]中的标准确定。

1.3纳入及排除标准

纳入标准：①符合男性不育症西医诊断和中医辨证标准；②年龄选择为22岁～60岁的患者。排除标准：①患有心、肺、肝、肾脏病变者，患有免疫缺陷、恶性肿瘤、器官移植等严重疾病者；②近3个月应用免疫抑制剂、糖皮质激素、化疗药物等影响全身症状药物者。

1.4调查表的设计

设计《男性不育症患者中医证候学调查表》。调查表设计包括：一般资料（包括姓名、年龄、职业等）、病史、临床表现、病因诊断、证候等内容。疾病的诊断是依据西医的诊断标准来确定；证候判断是依据《中医诊断学》^[4]对中医证候的分类，选择开放式研究，即不事先为男性不育症设定证候（即不受教科书关于男性不育症辨证分型的约束），而是依据临床表现，根据中医辨证规律确定相应的证候。即依据《中医诊断学》的107个证候（病性辨证28个证候，脏腑辨证66个证候，六经辨证6个证候，卫气营血辨证4个证候，三焦辨证3个证候）中的标准化、规范化术语，对患者症状进行记录。由一名中医主任医师诊断并记录。

1.5统计学方法

使用SPSS13.0统计软件，对病例的症状及证候进行频数分析。

2 结果

2.1男性不育症的症状分析

389例男性不育症的症状频数分析见表1。

表1 症状出现频数[例（%）]

2.1男性不育症的证候分析

389例男性不育症的证候频数分析见表2。

表2 证候出现频数[例（%）]

3 讨论

文献研究表明，不育症的发病率从以前（1950～1970）的7%～8.5%上升到现今的20%～35%^[5]，男性因素占到了不育症的40%～55%^[6]。近半个世纪以来，男性精子数量已经下降了4～5成，精子密度较以前也明显降低。临床研究还发现，男性不育症不仅发病率增高，而且临床表现也与以往有所不同，中医证候也相继出现了变化。本研究表明，目前男性不育症可见有12个证候，依据其出现的频次由大到小分别为肾阳亏虚证、肾精不足证、寒凝血瘀证、脾胃气虚证、心气亏虚证、痰湿内阻证、气血两虚证、肾阴亏虚证、肝经湿热证、肝郁气滞证、肺气亏虚证、心肾不交证。与教科书的证候比较，新出现了肾精不足证、寒凝血瘀证、脾胃气虚证、心气亏虚证、肺气亏虚证、心肾不交证。教科书的冲任虚损证当属于肾精不足证中的先天发育异常者，而本研究中的肾精不足证多由后天因素所致，为成人早衰。出现频率较大（＞15%）的症状有性欲淡漠、精神疲倦、腰膝酸软、乏力、阴茎勃起障碍、头昏、睾丸胀痛、少气懒言、健忘、耳鸣、尿频、尿有余沥、早泄、阴囊筋瘤、口干、房事稀少、面色萎黄或淡白等。

增加的证候当与新的病因相关。现代医学研究表明，随着社会的发展，生活方式的改变，环境污染的加剧，出现了诸如电磁辐射、环境激素、汽车尾气等许多现代病因，严重影响着人们的健康。男性不育症发病率的增高与这些环境污染的加剧处于同一个时期。研究还表明电磁辐射^[7]、环境雌激素^[8]、汽车尾气^[9]等等都可以导致男性不育。新的病因古所未见，传统的辨证分型满足不了现代临床需要，中医临床也一定与时俱进，探求男性不育症新的证候显得意义重大。

无证候病例的出现，表明男性不育症的传统诊断存在盲点。在389例观察病例中，有52例（占13.37%）患者除不育外，无其他临床症状。由于缺乏辨证要素，所以无法进行证候判断。不育是夫妻双方的事情，在没有精液分析的古代，如何判断不育属于男性并非容易。古代中医对男性不育症的诊断往往是感性的，也是不准确的。一方面，一些男性不育症患者由于缺少临床症状而得不到诊断，往往责之于女性；另一方面，原本是女性不孕，本来能生育的丈夫却可以因疾病而临床症状较重而会被误诊为男性不育症。由于诊断的不确定性，其证候的分类必然也会有不确定的因素，古医籍中辨证论治的方药的准确性也必将受到质疑；即使诊断准确，但有些患者由于缺乏临床症状，难以确定证候，最后导致“无证可辨”，因而辨证论治的方药无法正常开出。这个临床问题提示我们，男性不育症的诊断及辨证论治必须打破传统方法，结合现代医学进行进一步探索和研究。

根据上述研究，笔者认为男性不育症的临床证候应该依据临证所见，按中医辨证规律判断，不应该局限于传统文献；对于无证可辨者，应该摸索新的辨证方法。男性不育症的诊断依据的是现代医学的精液分析而非症状。精液正常，无论临床症状多重，也非男性不育；精液异常，即使无症状其诊断也成立。临床经验告诉我们，男性不育症的病情与临床症状的轻重往往不成正比，很多较为严重的无精子证患者可无临床症状或症状轻微。但另一方面，也不可忽视临床症状，症状对疾病的诊治也很重要。笔者认为辨证应以精液变化为主症，以形体症状为次症，提出男性不育“从精论治”观点，即从精液的“出（排精）、量、色、质、味”入手，依据现代医学的精液常规检查，并结合临床证候进行辨证。

[参考文献]

[1]李曰庆．中医外科学[M]，2版．北京：中国中医药出版社，2007：271～273．

[2]赵尚华．中医外科学[M]，1版．北京：人民卫生出版社，2002：208～211．

[3]世界卫生组织．人类精液及精液-宫颈粘液相互作用检验手册[M]，4版．北京：人民卫生出版社，2001：3～8．

[4]朱文峰．中医诊断学[M]，2版．北京：中国中医药出版社，2007：139～204．

[5]黄健玲，李丽芸．不孕症中西医结合治疗[M]，第一版．北京：人民卫生出版社，2006：4～5．

[6]黄宇峰．男性不育症的实验室诊断新进展[J]，临床医学杂志．2002．20（特刊）：43．

[7]柳鑫，阎素文，丁晓萍，等．雷达作业人员精子染色的结构分析[J]，中华男科学．2003．9（7）：494～500．

[8]洪伟平，许达开，苏劲．男性假两性畸形的诊断与治疗[J]，中华泌尿外科杂志．2003．24（11）：772-773．

[9]王忠尧．汽车尾气对男性生殖功能的影响[J]，中国男科学杂志．2009．23（4）：66～68．