学   校

龙庄小学

班    级

家访教师

学生姓名

家长或监护人

与学生关系

家庭住址

联系电话

家访内容：

一、家长是否了解教师所开展的防溺水安全教育内容； 

二、是否有反复和学生沟通交流，教导学生注意不能独自下河游泳，不能在水边嬉戏玩耍，更不能和年龄大的孩子在河边玩耍； 

三、是否有教导孩子在遇到他人溺水的情况下如何进行呼救，不能下水援救，要先保护好自己，及时拨打110.   

四、询问孩子在家情况及其他事项。

家长意见及签    名

家访形式

入户（  ）

电话（  ）

家访时间