2006年5月10日《健康报》用药咨询栏：基层用药——

 《分药片难倒基层医生》

               本报实习记者  余运西

        基层医生  分要麻烦阻碍降压方案普及

    河南省方城县杨楼乡高血压病防治工作站的张医生致电本报，反映一名基层医生在高血压防治工作中的一些苦恼。他说，“NAH个体化治疗方案”在农村高血压病的防治中起到了积极作用。这个治疗方案在该乡刚实施一个月，就有30多名高血压患者积极参与，并且取得了非常好的治疗效果。由于采用的是心痛定、阿替洛尔、氢氯噻嗪这些价格便宜的基本降压药物，用量也仅为通常剂量的1/4或1/8，一年下来患者花的医药费不过三五十元钱，因此深受农民患者欢迎。张医生说：“这个特别适合农村的好方法，但是，分药片的活儿叫俺作难了。”

    原来，《NAH个体化治疗方案及微机软件系统在人群高血压病防治中的推广应用》作为卫生部面向农村和基层推广的适宜技术“十年百项计划”之一，其核心是“小剂量联合用药”阶梯式平稳降压。例如，根据患者的实际情况，一片25毫克的氢氯噻嗪只需要使用常规剂量的1/4或1/8，或者一片10毫克的心痛定，只用到1/4或1/8的量，那么患者就需要把一片药平分为四份或八份。

    这可给基层医生们添了不少“活儿”。张医生说，他所接触的患者中有就有一位因为嫌麻烦而不愿意继续做这种治疗了；有的患者年纪大了，老犯迷糊，总是记不清医生交代他把药片分成几份；而有的患者家属没有认真对待治疗，很容易把药片分的大小不均甚至掰碎，有可能影响治疗效果。为了解决这些问题，张医生只好包揽下分药片的事，利用定期复查的时机，帮助有需要的患者把一段时期要用的药片都分好。但是，令他发愁的是以后——“现在工作还刚开始，随着治疗效果的得到大家的认同，越来越多的高血压患者都来接受个体化治疗，到那个时候，可能有成百上千的患者。如果还加上分药的事，医生怎么忙得过来？”

    张医生希望通过本报建议一些药厂能够能根据农村患者的实际情况，生产出小剂量的降压药物，让农民们吃药更省事。

        专家细说  如何认识小剂量联合用药

    记者就此问题采访了秦皇岛市港口医院刘建一主任。据介绍，2003年6月国家食品药品监督管理局将高血压的个体化治疗这一科研成果的推广作为特殊“案例”处理，特别批准了氢氯噻嗪6.25mg小剂量片剂的生产文号。患者以及基层医生普遍希望其他几种降压药物的小剂量片剂也能尽快生产。然而，刘建一认为，这种想法不易实现。

    首先，该方案将药物分成不同的阶梯剂量，三类药物联合用药，根据患者每次就诊时血压、脉搏、症状、体征、临床生化指标的变化情况，及时调整药物的剂量。达到高血压治疗的个体化，以实现将患者的血压控制在140/90毫米汞柱（18.7/12千帕）以下。临床医生如认为用药剂量偏大，或考虑患者为高肾素型高血压，可给予增加第四类降压药物。若患有患者伴有血糖、血脂代谢障碍和心、脑、肾等靶器官受损等情况，也可酌情加用治疗药物卡托普利。此外，还有自选方案，供医疗单位根据当地情特点选择使用治疗药物，可弥补单一用药物治疗和固定剂量联合用药的不足，确保了长期平稳降压，并且减少了副作用。

    刘建一说，由于患者病情变化，个体用药差异太大，同时用药的剂量还受到社会、家庭、气温等影响，很难将几种药物固定在一个适当的水平，联合使用。简单的“固定剂量联合用药”和“小剂量联合用药”的观点不能适应我国人群高血压的控制，必须加上“阶梯剂量调整”。如果把诸多影响用药的因素设为自变量，那么因变量人群高血压的用药参数是无限大，这也正是用微机来实现“小剂量阶梯式联合用药”的基础。以临床补液为例，有的国家已经按患者的患者血液检验电解质的结果，用微机指导进行配制，但这也只能完成了人体某一瞬间的用药问题。要想长期控制每个患者的血压，必须经常采集患者的相关数据进行分析，并阶梯式的调整用药剂量；要想长期控制人群的血压水平，就必须建立多个监测网点。

    近年来，控制血压的药物越来越多，有些经济条件宽裕的患者选择了服用简便的长效降压药，甚至多种长效药联合使用。这不仅花费较大，还往往导致“该吃的药（量）吃了，不该吃的药（量）也吃了”。

    另外。小剂量片剂的生产文号的审批也有难度。氢氯噻嗪6.26毫克的小剂型属于特批，只在项目所及的高血压防治站内使用，没有在市场上流通，而且小剂型的生产往往是高投资、低利润，对厂家的吸引力不大。

        解决办法  帮助患者养成用药习惯 

    刘建一建议，首先患者的家属应该负起责任，更多的关心高血压患者，了解并记住医嘱，承担起照顾患者的责任。

    在方案推行过程中，刘建一发现，一开始患者认为这个方法太麻烦，但看到实际效果后，他们觉得这么小的药量能把自己多年来换用多种降压药都没能控制住的高血压降下来，是一件非常有意思的事，反而提高了患者治疗兴趣和治疗的顺从性。

    基层医生也要努力加强与患者及其家属的沟通联系，在随时关注患者病情的同时，将正确的切割方法交给患者家属。

2006年5月10日《健康报》用药咨询栏：基层用药——

 《分药片难倒基层医生》