稳步推进公立医院改革
为群众提供安全有效方便价廉的
医疗卫生服务目标而努力工作
——对我市公立医院改革的探讨与思考
薛开华
（2009年4月28日）
学习实践科学发展观的宗旨是“党员干部受教育，科学发展上水平，人民群众得实惠”，最终落脚点是人民群众得实惠。如何以学习实践活动为载体，推动卫生事业科学发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是全市卫生系统学习实践活动的最终目标。在学习实践活动中，我们把“公立医院改革”作为专题调研题目之一，组织人员深入到部分市、县公立医院，就目前公立医院的管理体制、运行机制、人员状况、财务状况进行了深入调研，与医院管理层和部分医务人员就医院在管理及运行等各方面存在的问题，以及他们对公立医院改革中的看法等进行了座谈交流。在此期间，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。确定了近期的五项改革任务，加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。
在此次医改的5项近期工作重点中，公立医院改革是整个医改的关键和核心，是医改的重点和难点所在。如何按照国家医疗卫生体制改革方案的方针政策和市委确定的“1355”总体发展思路，以及当前和今后一个时期全市卫生工作重点，学习实践科学发展观，着力解决制约我市医疗卫生事业发展的瓶颈问题，促进城乡医疗卫生服务的均等发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让人民群众平等享受医疗卫生事业发展成果，是我们广大卫生工作者艰巨而光荣的任务，是我们工作的出发点和落脚点。我们根据全市卫生工作实际，在此次调研的基础上，初步形成了公立医院改革的目标方向和工作思路。
一、必须明确公立医院改革的目的和方向
首先，要明确公立医院改革的目的是让老百姓得到实惠，解决看病难、看病贵的问题，这是检验公立医院改革成效的重要标志。要解决看病难、看病贵问题，让人民群众得到实惠就必须落实好公立医院的公益性质，必须充分发挥各级政府在医疗卫生服务中的主导作用。要落实公益性，就必须加强五个方面的工作。
一是要努力建设好“国家队”。公立医疗机构是基本医疗服务的“国家队”，是社会健康保障体系的主力军，也是政府向人民群众提供公共服务的重要窗口。必须要建设好、发展好公立医疗机构。在市一级，要重点建设和管理好市级医院，包括综合医院和专科医院，由它们来完成市级政府的基本医疗、应急救治和公共卫生服务等职能；在县一级，要重点建设和管理好县医院，由他们来完成县级政府的基本医疗、应急救治和公共卫生服务等职能，在每个乡镇办好一所卫生院，每个行政村有一所卫生室；在城市，每个街道有社区卫生服务中心，使公立医疗机构在整个医疗服务体系中占主导作用。
二是要建立稳定的经费保障机制。只有较大幅度的增加政府对卫生事业的投入，建立稳定的经费保障机制，遏制住医疗机构的创收倾向，才能有效降低群众的医药费用负担，维护人民健康利益。从我市实际看，近几年，市财政加大了对各医院的财政投入力度，使各医院在基础设施建设、人才培养、设备配置等方面有了较快发展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了积极作用。但从群众不断增长的医疗服务需求和医疗卫生体制改革的目标来看，投入力度还需进一步加大。当前，医院收入主要包括财政补助收入、医疗收入和药品收入三部分，以我市市一院、市二院为例，2008年收入总计分别为13361.54万元和13929.30万元，其中财政补助收入分别为3696.13万元和2873.8万元，财政补助收入分别占总收入的27.66%和20.63%，2008年两个医院职工工资总额分别为3882.07万元和2881.37万元，也就是说，财政补助不足以发放职工工资，医院人才培养、应急救治、公共卫生服务、临时人员工资等只有靠医院创收来解决，而这部分费用最终要落到患者身上，患者承担了部分应该由政府承担的责任，一方面使看病贵问题无法解决，另一方面造成了社会的不公平性。公立医院改革中，如果财政补偿机制不到位，落实公益性、解决看病贵的问题将成为一句空话。因此，要落实公益性，就要建立和完善政府的卫生投入机制，各级政府都要增加对卫生事业的投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻。
三是要改革医院以药补医机制。目前，药品收入是各医院收入的重要组成部分。2008年市一院、市二院药品收入分别为3389.02万元和4147.68万元，分别接近或超过当年财政补助收入，其中市一院每门诊人次平均收费为112.31元，其中药品费48.27元，药品费用占43%；每住院床日平均收费为431.14元，其中药品费用148.21元，占34.4%。市二院每门诊人次平均收费为89.64元，其中药品费24.01元，药品费用占26.8%；每住院床日平均收费为513.42元，其中药品费用217.42元，占42.3%，可见，药品费用比例较大。此次公布的公立医院试点改革五项核心内容中，最引人注目的莫过于“医药收入分开”，将逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，引导医院合理用药。在公立医院改革起步阶段，可以先从乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构做起，同时选择一家市级医院开展试点，并与改革医院人事分配制度、调整医疗服务价格、增加政府投入等措施同步推进，切实减轻群众用药负担。
四是要加强公共卫生体系建设。要建立健全各级疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、卫生监督等专业公共卫生服务网络。完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，按照“卫生管理下基层，疾病控制进医院，健康教育进家庭”的总体构想，通过基层卫生机构向城乡居民提供疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等基本公共卫生服务，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。要完善公共卫生服务体系，进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制。加强城乡急救体系建设，今年在省卫生厅的支持下，争取将“120”网络覆盖到全部农村。
五是要严格卫生监管。改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效实现形式，进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能；建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，全面推行医院信息公开制度，接受社会监督；健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设，严厉打击非法行医，规范医疗服务市场，保证群众就医用药安全；完善定点医疗机构管理制度，加强对新农合等定点医疗机构医疗行为的监督管理，规范医疗行为，降低住院费用；加强对生活饮用水安全、职业病危害防治、食品安全、医疗废弃物处置等社会公共卫生的监管，依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。
二、公立医院改革应当循序渐进
公立医院改革是一项十分复杂和艰巨的任务，各项配套政策的出台、基层医疗卫生服务体系的健全、财政补偿机制的逐步完善、人民群众就医观念的改变等，都是一个循序渐进的过程。为保障公立医院改革的健康推进，我们认为应该在以下五个方面进行探索和实践。
（一）明确财政投入政策，体现公立医院本质属性的特征。新的医改方案明确了公立医院的主导地位和本质属性，它是以公共财政为主要支撑的公益性机构。因此，必须明确财政在公立医院发展中的补助项目和所占比例。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用；特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理；乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费由政府承担。对社会力量举办的社区卫生服务机构，可采取购买服务等方式核定政府补助；对乡村医生承担的公共卫生服务等政府要给予合理补助。政府承担公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制；对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院等在投入政策上应予以倾斜。
（二）完善公立医院设置规划，建立公立医院分层次建设管理机制。结合我市实际，以行政区域为范围，根据服务人口、经济社会发展水平和居民就医需求，分别建立面向市域范围的三级综合医院和专科医院、面向县域范围的二级综合医院和妇幼保健机构、面向乡镇和城市社区的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。在市一级，要适度扩大市一院、市二院规模，完成市三院全市精神卫生防治体系建设任务，把市四院、市肺科医院分别建成市级中医医院和传染病医院，尽快启动市妇幼保健院异地重建项目。充分发挥城市市级医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育、科研指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。在县一级，积极争取国家县医院标准化建设项目，将远郊四县区医院建设成标准化县医院(二级医院)，改扩建县区妇幼保健站（所），强化和提升县医院医疗卫生服务能力和水平，使县级医院成为县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。城市社区卫生服务中心为居民提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病及多发病的初级诊疗服务、以及慢性病管理和康复服务。
（三）积极推进公立医院管理体制和内部运行机制改革，完善公立医院的监督和考核体系。在公立医院探索实行院务会领导下的院长负责制，通过明确院长的责、权、利和考核标准，进一步理清政府作为举办者和院长作为管理者的责任和义务，重大决策由院务会集体决定，完善职工代表大会制度、院务会制度、加强党组织建设对院长权利予以有效监督。完善公立医院综合监管考核体系，重点考核公立医院履行社会责任、承担基本医疗服务、执行医疗服务收费标准、落实医院财务管理制度和遵守医疗服务相关法律法规等内容。医院全面推行专业技术人员和管理人员聘任制度，按照按需设岗、按岗择人、双向选择、竞争上岗的原则，由医院自主聘用和支付薪酬。完善医院内部的岗位绩效工资分配办法，推行工资总额制和岗位工资制，在政府补偿总额的基础上由医院自行确定内部各岗位的职责和相应薪酬。在绩效考核体系中，将医生对药品和高值耗材的使用情况纳入个人绩效考核内容，尤其要将以前的以创收作为主要考核指标改变为以服务数量和服务质量作为考核指标，重点控制过度用药和过度检查。拉开专业技术人员尤其是高层次专业技术人员与普通岗位的工资差距，实行易岗易薪。完善病人选医院和选医生制度，让病人充分行使对医疗服务的选择权，带动医院各环节、各岗位公平有序竞争，改善服务态度，提高医院服务质量、医疗水平和工作效率。积极推进医院后勤社会化改革，使医院集中搞好医疗服务，降低医院运行成本，降低病人医药费用负担。
（四）建立城乡医疗资源共享联合机制，提高资源利用率。在城乡医疗资源共享联合机制方面，我们在榆中县做了深入调研。榆中县近几年在统筹城乡医疗卫生一体化发展中大胆探索，积极创新，采取整合县乡医疗卫生资源、构建城乡一体化医疗服务体系的措施，在解决农村居民看病难、看病贵方面走出了一条适合县情的新路子，得到了市委、市政府主要领导的肯定。金崖卫生院与县三院整合重组，组建成立县三院金崖门诊部后，由于引进先进的管理服务理念和人才设备，床位数由原来的15张增加到39张，年门诊量由2006年的3620人次增加到2008年的12053人次，年业务收入由2006年的26万元增加到2008年的115万元。贡井卫生院与县一院整合重组、成立县一院贡井门诊部并轮流派驻医护人员后，月均门诊人次由原来的202人次增加到310人次，住院人数由原来的年57人次增加到现在的月38人次，业务收入由原来的月1.9万元增加到现在的月3.6万元。由于实行一体化管理后，医院仍然执行原卫生院收费标准，北山地区6个乡的4.7万农村居民就近在贡井中心卫生院可以享受到优质、经济的医疗服务，有效解决了北山地区农民的看病难、看病贵问题。因此，要进一步完善榆中县的这种模式，在全市探索推广，鼓励和支持城市公立医院向下整合医疗服务资源，建立和完善公立医院对城乡基层医疗服务支持的人才链、技术链、信息链和管理链，扩大优质医疗资源的辐射面。探索建立市级医院与县级医院和城市社区卫生服务中心的联合体，以及县级医院与乡镇卫生院、乡镇卫生院与村卫生所的联合体，使基层医疗机构在不改变服务功能定位、不减少财政投入和不转变隶属关系的前提下实现有机联合，较好满足城乡居民的医疗服务需求。一是进一步完善城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。二是完善城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。城市大医院要至少与2个县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助县医院提高医疗水平和服务能力。三是加强公立医院之间的横向联系，实现资源互补、提高设备人才的利用效率，尤其要实现同级医疗机构检查结果互认，防止重复检查，加重患者负担。全面加强公立医院的信息化建设，实现医疗服务信息在不同级别和类型的医院、城市社区卫生服务中心和乡村卫生院之间的互联互通，资源共享。
（五）建立医疗服务价格定价新机制，推进医疗服务价格管理科学化。长期以来，医疗服务价格既没有科学的考虑成本因素，更没有很好体现医务人员的劳动价值。应结合全市经济社会发展现状、对公立医院补助水平以及辖区内不同级别公立医院设置情况，重新确定不同的医疗服务收费标准并实行动态管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。要对目前不合理的医疗服务价格进行科学合理的调整，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值，进一步规范公立医疗机构收费项目和标准。探索推广按病种收费等收费方式，建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。
三、当前亟需解决的几个问题
（一）提高村医待遇，稳定村医队伍。目前全市有村卫生所771个，村卫生所现有卫生技术人员1627人。目前对承担公共卫生工作任务的771名村医每人每月补助仅100元（省、市、县（区）分别承担50、40、10元），由于村医在生活保障、职称晋升、专业培训以及工作开展等方面困难突出，目前处于自生自灭的境地，严重影响了乡村医生队伍的稳定性，也满足不了农村基层医疗卫生网络建设的需要。今年手足口病发病期间，河南、安徽等省在农村实行村医包片防控手足口病的措施取得了较好的效果，我市农村人员居住分散，面积广阔，村医是农村疾病预防控制的关口，是农村三级预防保健网的网底，在农村疾病预防控制中所起的作用不可估量。今年卫生工作会议期间，来自各县区的代表一致要求采取措施，提高村医补助，夯实农村疾病预防控制网底。我们建议：一是将乡村医生纳入乡镇卫生院进行统一管理，实施聘用制，提高补贴。二是探索将农村卫生资源与计生资源的整合，使农村基层卫生人员兼顾计生工作和公共卫生工作，将村医补贴标准提高到每人每月500元以上。
（二）加快健全基层医疗卫生服务体系。公立医院改革是一项系统工程，需要健全的基层医疗卫生体系作为支撑，需要医疗保险等制度的协调推进，是一个稳步推进的过程。因此，不能单纯的从改革公立医院的管理体制和运行机制去着手，而是要从医疗卫生体制改革的宏观角度去实施。就目前我市市级医院现状来看，新型农村合作医疗制度实施以来，住院病人大幅度增加，现有的规模已远远不能满足医疗服务需求。以市二院为例，目前开放床位530张，而病人一直保持在550-560之间。如果单一的从扩大规模的角度考虑，不能从根本上解决问题，这就需要加快健全基层医疗卫生体系，尽快提升县医院、乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构的服务能力，实现病人的理性回归，一方面可以减轻市级医院的压力，另一方面减少新农合和医保基金支出，还可以提高报销比例，扩大城乡参保（合）居民的受益面，解决看病贵问题。目前，我市的农村卫生服务体系建设二期规划项目建设也已启动，全市乡镇卫生院和村卫生所基础设施建设基本完成，社区卫生服务已覆盖人口90%以上，下一步的重点是在提升服务能力的同时，利用国家扩大内需的有利时机，积极争取项目资金，集中力量加快县医院能力建设。一是对四县区医院进行标准化建设，改善县医院的基础设施和装备条件，力争到2011年将四县区医院建成标准化县医院。二是继续推动实施万名医师支援农村卫生工程，为县级医院培养人才，促进县级医院学科发展，推动医务人员服务水平提高，为群众提供优质服务。三是建立多渠道人才培养模式，在继续实行医务人员晋升副高职称前到农村服务的基础上，采取农村医务人员到城市大医院进修培养、开展住院医师规范化培训等方式，全面提高县医院的服务能力。四是探索县医院管理体制，市级医院要与2所左右县医院建立长期对口协作关系，推行县、乡、村一体化管理模式。五是采取各种措施严防县医院医疗费用不合理上涨，让农民群众得到实惠，共享卫生事业发展成果。
（三）充实农村卫生机构人才。目前，全市大部分乡镇卫生院基础设施建设基本完成，但卫生人才缺乏始终是制约卫生院服务能力的瓶颈问题，一方面造成一些小病病人拥挤到城市大医院，另一方面造成了农村医疗资源的浪费。这次调查数据显示：目前全市61个乡镇卫生院按核定编制还缺205人，多年来，由于县区财政困难等诸多原因，乡镇卫生院人员缺乏问题一直没有很好的得到解决，农村居民看病难、看病贵问题一直存在。从今年开始，省卫生厅每年招录5000名大学毕业生到乡镇卫生院工作，这是解决乡镇卫生院人才缺乏的有效举措，我市要积极争取招录人员向兰州市倾斜，特别是各县区领导干部要转变观念，确保招录的毕业生按时到岗到位，安心工作，力争在二年内使乡镇卫生院服务能力和服务水平有明显提升
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