2006-2-7:在县、乡、村三级农村卫生服务网络中，由于乡镇卫生院点多面广，能够发挥非常重要的作用。但近年来许多乡镇卫生院因投入不足、人才短缺而陷入困境。乡镇卫生机构今后应如何发展？

    卫生部要求各地建设“平价医院”，以及甘肃临夏市面向社会招聘乡镇卫生院院长，使人们对农村医疗卫生事业的改革有了新的思考。

　　个体医生吃上“官饭”

    丁继明医生没有想到，在个体行医数年后，自己居然会重新吃上“官饭”，当起乡镇卫生院的院长。

    丁继明，１９９１年于西北民族学院医学系本科毕业，曾任甘肃省甘南藏族自治州碌曲县郎木寺医院院长。１９９８年停薪留职后，在甘肃甘南、临夏等地先后开办个体诊所。２００３年创办临夏广河民族医院，２００５年又自筹资金创办了临夏市八坊社区卫生服务中心。他说，“尽管我参与创办了民营医院和社区卫生服务中心，但由于力量有限，我仍算是个体行医者。”

    ２００５年岁末，甘肃省临夏市公开选聘乡镇卫生院院长一事引起了丁继明的兴趣，他也报了名。令他没有想到的是，在１０名竞聘者中，无论是学历还是从业经验，他都最有优势，很快脱颖而出，并在２００６年初正式出任城郊镇卫生院院长。

    据了解，城郊镇卫生院原来的院长是行政任命的，已经在位１１年。近年来，卫生院几乎年年亏损，连职工工资都发不全。２００５年，该院的业务总收入是１６万元，扣除各种开支后，最后净收益是１．７万元，而该卫生院有２５名职工，在目前财政保障８０％的工资制度下，光补足２０％的差额工资一年就得７万多，卫生院的效益如何可想而知。

    此外，由于卫生院管理不善、病人少，职工长期都是轮流上半天班。医院的房屋也因无钱修缮，部分屋顶漏雨，墙皮剥落。

    临夏市城郊镇卫生院面临的困境并不只是一个特例，在临夏市其他乡镇，在甘肃全省乃至西部贫困地区，许多乡镇卫生院都面临同样的问题。“农村医院必须要改制，而改革首先要从改革人事制度入手。”临夏市卫生局副局长侯尚逵说，只有公开选聘真正的胜任者，才能激活医院的发展，更好地为当地百姓服务。

    “一个优秀的院长对于乡镇卫生院的发展和发挥作用的大小非常关键。”侯尚逵认为，现在许多乡镇卫生院缺乏活力，生存艰难，与院长由卫生行政部门任命有直接关系。只有打破僵化的用人机制，公开选聘懂业务、懂管理、有经验的“一把手”，才能带领乡镇卫生院走上发展之路。

    其实，早在２００２年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就强调：要“推进乡镇卫生院改革，在全县（市）或更大范围内公开招聘乡镇卫生院院长，竞争上岗，实行院长任期目标责任制。”显然，在许多地区，这一改革是明显滞后的。

　　医生看病仍用“老三件”

    丁继明以一个个体医生的身份成功竞聘上乡镇卫生院院长，是农村卫生改革中打破医生身份界线的一次实践，同时也折射出西部农村地区医疗卫生人才短缺的尴尬。据了解，在此次临夏市公开选聘乡镇卫生院院长过程中，包括城郊镇在内，有三个卫生院的院长岗位公开“招贤”。尽管组织者做了大量的宣传工作，但最终只有１０个报名者，由此反映出当地能够基本胜任卫生院长工作的人才十分有限。

    其实，在这些地区，短缺的不光是“领导型”卫生人才，一般医护人员更是短缺。“人才问题应该是当前农村卫生事业发展中最重要的问题。像临夏市市医院，１０多年都没有进过一个医学类本科生，乡镇卫生院就更不用说了。”侯尚逵说。

    在甘肃临夏、甘南、陇南等市州的许多县，都存在多年进不来医学专业本科毕业生的问题。“全县好一点的人才都集中在了县卫生机构和乡镇中心卫生院，而在普通乡镇卫生院和村级卫生机构中，从业者主要是卫校毕业生、社会培训人员以及赤脚医生。”东乡县卫生局局长汪生龙介绍说。

    医疗卫生人才短缺问题长期困扰着当地的卫生行政部门，而一些乡镇卫生院的院长也深感对不住老百姓。“从１９９８年到现在，卫生院才进了一个中专生，面对患者的痛苦而无能为力，我们有时候深感愧疚。”武山县洛门镇卫生院院长王印子说。

近年来，尽管国家和地方都加大了对农村卫生事业的投入，在许多乡镇建设了一批基础设施好、设备先进的卫生院。但由于人才短缺的“瓶颈”问题在短期内无法从根本上解决，以至于２００５年国家启动“万名医师支援农村卫生工程”后，许多城市医生来到乡下，看到的是尘封已久的医疗设备。

    同时，由于长期投入不足，农村卫生设施、设备的缺口依然非常大；这一问题在贫困地区最为突出。如在积石山县，尽管一些乡镇卫生院的基础设施有了改善，但仍有３０％的乡镇卫生院还是主要用温度计、血压计、听诊器“老三件”给群众看病。而在临夏县，目前有２０所乡镇卫生院需要改扩建和添置医疗设备，仅资金一项就需数百万元，对于这样一个以农业为主的国家扶贫工作重点县，现在很难拿出这么多钱。

    人才短缺、设备陈旧，令许多乡镇卫生院陷入了困境。而为了生存和发展，特别是为了尽可能挣回财政拨款之外的职工差额工资，卫生院弱化公共卫生服务职能或提供超范围的医疗服务也就在所难免了。“疾病预防、妇幼保健基本上挣不来钱，只能靠看病和卖药来保证吃饭。”在谈及生存之道时，许多乡镇卫生院的工作人员直言不讳。更有甚者，为了保住饭碗，一些乡镇卫生院不惜“铤而走险”。如积石山县一家乡镇卫生院，在没有任何辅助诊疗和检查设备的情况下，居然一年做了１０多例胆囊切除、子宫肌瘤等手术，而进行这些手术的条件就是该院有一名能做外科手术的大夫和一个手术室，当然，还需要病人自己带来其他医院的检查结果。

    卫生部新闻发言人毛群安日前坦言：现在的公立医院失位了，没有承担起相应的职能。这一判断显然也包括许多农村地区的乡镇卫生院。这是一个需要正视和面对的问题。

　　整合资源建立平价医院

    由于贫困地区乡镇卫生院的发展出现了群体性乏力，仅靠选聘有能力的院长显然难以从根本上激活它们的发展。要解决农村公共卫生和基本医疗需求问题，除了加大投入、为农村培养或输送更多的卫生人才外，还要解决发展思路和投入方向等问题。

    “对于贫困地区的群众来说，健康其实比什么都重要。没有一个好的身体，就谈不到发展生产、摆脱贫困和奔向小康，因此最重要的是让广大群众不得病和少得病。而在一些地区，由于疾病预防和健康教育见效慢，正被许多群众和当地政府所忽视，其直接后果就是增加了群众生病的几率，使群众的医疗负担不断加大。”甘肃省疾病预防控制中心主任王健说。因此，农村地区首先应重视和加强卫生预防工作，其次才是满足群众的基本医疗需求问题，即解决群众的“看病难”、“看病贵”等问题。为此，需要从两个方面取得突破：一是整合现有的农村卫生资源，而是建立具有良好医疗条件的平价医院。

    在医疗服务方面，目前许多地区乡镇卫生院发挥的作用实际上与个体诊所差不多，因为它们基本上都由一个门诊和一个药房构成，服务单一。由于缺少人才和设备，这些乡镇卫生院不具备一个医院的条件和能力。在扩大农村卫生投入的同时，许多人在思考着一个问题：是否每个乡镇都要建立一个标准的乡镇卫生院？在人才短缺和一些体制性障碍难以克服的情况下，新的投入是否会浪费掉十分有限的资源？ 

    “整合现有的乡镇卫生院，应该说是一个不可回避的问题。受行政区划和人口分布影响，一些地区的卫生资源严重短缺，而另一些地区则存在事实上的浪费。”临夏州卫生局局长马尚成认为，在西部许多地区，都存在现有卫生资源分布不合理的问题，因此在确定新的农村卫生投入方向以前，必须仔细考虑这些问题，以使有限的投入发挥出最大的效益。

    在日前召开的２００６年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强指出，各地要建立一批平价医院或平价病房，用以保障低收入人群的医疗救治需要。不过，这类医院建设的方式、标准、数量和到底应建在何处等，都还是悬而未决的问题。

    马尚成认为，从当前全国的医疗资源分布和各地解决“看病难”、“看病贵”问题的迫切性来看，广大农村地区，特别是老少边穷地区应是平价医院建设的优先和重点地区。建设平价医院，应注意整合现有的乡镇卫生资源，并发挥农村医疗机构的公共卫生服务职能。为此，应先进行试点，待取得经验后推广。（新华社/王艳明）