一位网友出的难题

       有一网友屈光术后视力下降向我求助，女，24岁，双眼TPRK术后1年，自诉术后3-4月视力恢复至1.0/1.2，近半年自觉左眼视物模糊、视力下降明显，降至0.6，视觉质量不佳。

       由于具体原因左眼术前检查缺失，左眼术后断层图如下：

       失状图、高度图上可见光学区上方曲率明显小于下方向鼻上偏心，不规则切削，最薄点与前后最高点不重合，也不与最陡点重合，七联图显示异常，需临床密切观察。

       术前像差图显示左眼以二阶的像散为主，其他像差也不高

          视力的下降是否与散光过大和偏心切削所产生的彗差有关呢？术后的像差图如下：

       可以看出左眼角膜的二阶散光、三阶彗差和四阶球差过大，明显超过术前，可以肯定的是，术后视力不佳主要受到了来至高阶像差的影响。

       右眼术前检查如下，可以借此推测一下左眼情况：

       术前四联图可以看出，大体上没有发现明显异常，但实际打印出的参考面只有4mm区域，可分析数据有限（有的数据甚至不能做出分析），建议扩增至8mm区域。Q值-0.44过大，可推测角膜正球差不会很高（术前像差图可证实），失状曲率图不是很对称且伴有一定的径向轴差异，曲率不高，可以推测近视度数不是很高，也是选择TPRK的一个佐证，K1、K2、Kmax无异常，最薄点538和顶点540厚度差距正常，最薄点和前后表面最高点不重合，与最陡的位置也不重合，此时应以BFTE（最佳拟合环曲面椭圆面）加以量化分析，瞳孔中心偏离很小，甚至手术时不需要做偏移补偿，前房信息未见明显异常。

       角膜增强扩张分析图大体上来看，后表面的增强高度图和前后表面的高度差异图都出现了问题，各个数据（前表面差异图偏差Df、后表面差异图偏差Db、平均厚度进展偏差Dp）都表现出异常，且均值Avg1.15已接近正常值的高限，右下角的厚度空间分布和厚度变化率图在6mm后增长明显加快，表现为曲线下偏加大，最终报告为D值2.08出现异常，在1.5-2.5标准差内。

       依据角膜膨隆评分分级可对右眼角膜进行初步的膨隆风险评估预测，年龄24岁评分2分，散光非对称领结得分1分，角膜的厚度对于屈光不正来说是可以完全胜任的，最终得分3分，属于中度风险，手术是具有一定的风险性的。

       右眼术后：

       右眼断层图示光学区鼻上方偏移呈不规则形，前表面因切削的原因呈环形抬高趋势，可推测术后的高阶像差有可能增大，实际上，术后像差图显示彗差和球差都较术前大幅度增加，前后表面高度图未见明显异常（红圈示5mm区域），高度对称性差，最薄点与前后最高点都不重合，最陡点也不与最薄点、最高点重合，增强扩张分析图（七联图）出现异常，且左眼术后出现视力下降，需密切观察。

       该网友术后双眼光学区偏心，角膜高阶像差度较术前明显增加，需行角膜光学如点扩散函数、调制传递函数相关检查，角膜像差和全眼像差检查，以明确视觉质量及指导再次手术，如果有增进视力的需求，可行以角膜波阵面像差引导的个性化二次矫正手术，也不知分析是否正确，还望斧正，以免以讹传讹。