
美国人很重视生命,其医疗支出占据GPD的20%。也就是说,美国国民总生产值,每5美元里就有1美元消耗在了医疗上。这个惊人的数字,在世界各发达国家中是绝无仅有的。
美国医疗卫生行业的雇员占就业总值的10%左右,每9个工作职位中,就有一个在医疗服务领域,这说明了医疗卫生行业在美国经济中具有举足轻重的地位。
美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。美国医生组成的美国医学会(American Medical
Association)为治疗、诊断、手术制定了一套5位数编码,叫做“当前诊治专用码”(Current Procedural
Terminology, 简称CPT Code,这就是我现在学习的内容,英文称Medical Billing and Coding
System)。
这些代码是核算医疗标准收费的基础。相对每个代码,有依照医疗成本而制定的计算值,称“相对价值单位”(Relative Value
Unit or RVU)。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数,叫“变换常数”(Conversion
Factor),常数与每个代码的计算值相乘,就是相对的医疗费率。
例如:阑尾炎破裂切除手术的CPT
代码为44960,RVU计算值为$23.73,常数若为$36(这个数,每年有变动,每个州也不一样),23.73 X $36=
$854.28就是阑尾炎破裂切除手术的标准收费。
医生按代码收费,医疗保险机构、政府医疗福利机构以及个人也按照代码付费。所有医疗服务价格均都有据可查,极为透明化,基本全国统一。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证,接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化,规范化,透明化,有据可查,责任明确,收费可比,避免了治疗的不规范和收费的随意性。

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美国医院多是非营利性,政府为符合条件的病人支付一部分治疗住院费用,所付的费率基本上全国一致。这种私营公补的混合模式利于政府监管和社会监督,杜绝医疗欺诈,使医院的诊疗结果和质量公开化。值得一提的是,美国医生是不卖药的,他们可以开处方,并不过问病人去哪里买药。美国医院和医生是分开经营的,医生既可以自己开诊所行医,也可以在医院收治病人。联邦法律规定急诊室不能拒收病人。
医助(Medicaid)和联邦医保(Medicare)是主要的两大联邦医疗福利种类,医助主对未成年人、孕妇和贫困人口,医保主对65岁以上老年人。医保主要靠用工资税的方式收取,专款专用,税率是工资总额的2.9%。
美国医疗保险联合会(简称AHIP)是美国私营医疗保险的行会组织,为大约2亿美国人提供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代表全美国的医疗保险公司,对政治和政策的影响力十分强大。
在美国,严密的医疗保险制度也会杜绝医疗欺诈现象发生。大多数美国人是通过购买医疗保险来支付医疗费用的,通常是雇主向雇员个人及全家提供私营保险公司的医疗保险,一般雇员自己承担保费的30%左右,从工资中扣除,这部分费用可以免缴所得税。大部分医疗保险,需要个人承担部分医疗费用,一般比例是保险公司担负80%,个人担负20%。
医疗保险HMO,是保险公司让受保人在单子上挑一个家庭保健医生,以后不管发生任何事,都要先找他。如果身体出了重大问题,要先见家庭医生,当他无法诊断时,他会把病人介绍给也是保险公司网络之内的一位专科医生。专科医生如果确诊需要住院,先要得到保险公司的许可,病人才能接受更进一步的治疗。
医疗保险PPO,不要求投保人指定保健医生,看专科医生也不需要保健医生的介绍单。PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病,但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。
私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。盈利还是非盈利的区别是税率上的不同,非盈利组织不是不能有盈余,而是要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上,而不是分发给股东或管理层。
非营利性保险公司的代表是蓝十字和蓝盾组织(简称BCBS)。蓝十字和蓝盾公司为一亿多美国人提供医疗保险,占据市场大约一半以上,同时还为联邦政府雇员提供医疗保险。美国规模最大的HMO组织叫
Kaiser Permanente,这个组织分三个部分:医疗保险,医院,还有医生合作集团。United Healthcare
Group、Aetna、Cigna和 Humana是几家规模比较大的盈利性医疗保险公司,均是上市公司。
一般情况下,保险公司和愿意加入网络的医生要签约,参与保险公司网络的医生应该给予医疗费用的优惠。保险公司给医生付费有两种方式,一种是对一个病人做一个诊疗付一次费,一种是以每月固定费用为固定人数提供基本保健服务。医生可以和多个保险公司签约,也可以到联邦医保中心注册,诊治联邦医保病人。对于医院,大都采用联邦医保DRG包干的形式。

保险公司有所有本公司病人就医记录,定期对他们的就医情况进行审查对比,如发现异常情况,就会立即和医生沟通。也有的保险公司要求医生遵行行医指南,因此会使诊断治疗标准化,提高医疗质量,降低医疗成本。医疗保险公司对于医疗费用的审查是很严格的,稍有疑问,就会拒绝付费。
从管理上而言,医疗保险公司经营的目的在于使医疗费用低于投保人每月缴的保费。医疗费和保费的比例如果控制在85%以内,公司的经营就被认为是成功的,如果超过90%,公司就要亏本。为此,保险公司要坚决杜绝医疗诈骗。
同时,美国政府对保险公司的审核也是极为严格的。在美国,医疗政策的制定是联邦政府的职责,医疗保险的具体监管是由各州政府,包括州议会的立法和州保险专员的监管来实现的。绝大多数州对保费有规定,对保险公司的医疗损失率也有规定,以保证投保人交的保费都用在投保人实际的医疗支出上,这实际上限制了医疗保险公司的利润率。
总之,不能说美国的医疗系统很完善,但就管理链条来说,是环环相扣,步步为营的。相对我们国家的医改,美国医疗体制有很多值得借鉴的地方,毕竟让大多数老百姓能够医疗有保障,且能保护患者的利益,是一个国家不可推卸的责任。拥有一个有序的自我循环的医疗体制,同时有严格的社会透明度和监察力度,才是最有效的医疗改革结果。
期盼,我们国家的医改能够日益成功!

我们是 Kaiser Permanente的医保,这是我们地区的 Kaiser Permanente医院。

交费等候区

儿童等候区

另一家医院的电梯入口

等候区

小手术室

走廊

双人标准病房

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淋浴间

餐厅

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