阴茎勃起功能障碍的诊断与治疗

    阴茎勃起功能障碍是指阴茎持续（至少6个月）不能达到和维持足够的勃起硬度以获得幸福的性生活。本病早先在西方被称之为“性无能”，我国称之为“阳萎”或“阳痿”。

一、勃起功能障碍的流行病学

    ED暴露性差，并不威胁生命，并且又涉及个人的隐私，同时又受文化、宗教、道德传统等社会因素的影响，不是所有患者都能够就诊，也不是所有患者都能够坦诉自己的病情。由于ED的概念不统一，其结论无可比性。还有是对象和方法欠统一，诊断和评价标准欠统一，选择不相同的人群，采用不相同的调查方式等等，其结果不一样。

1、一般人群中ED的碍患病率

    ED患病率与年龄相关：30岁以下<1％，40岁1．9％，50岁6．7％，60岁18．4％，70岁27％，80岁75％。40～70岁男性的ED患病率是52．0％±1．3％。轻、中、重度（完全）ED的患病率分别是17．2％、25．2％和9．6％。目前对ED在不同种族、地区和经济文化背景人群中分布的差异知之甚少。

2、特殊人群中ED的患病率：

（1）躯体疾病与患病率：

    心血管疾病：完全ED患病率为39％。0．9％急性心肌梗塞发作与性生活有关。

    高血压患者的ED患病率是15％，且经治疗的高血压患者发生ED可能性大。高血压患者近半数的ED发生在用药后。

    糖尿病：糖尿病患者ED患病率为23％～75％，多在50％左右。非胰岛素依赖型糖尿病患者发生ED的机会是非糖尿病人群的7倍。糖尿病和非糖尿病人群ED患病率分别为23％和9％。经过治疗的糖尿病患者发生完全ED的可能性是28％，而一般人群是9．6％。糖尿病引发血管和神经病变，是与ED关系最为密切的疾病之一。 

    慢性肾功能不全：ED在慢性肾功能不全者中相当常见，患病率40％以上，在透析者中更高达50％～75％；肾移植术后3／4患者的勃起功能得到改善。

    高脂血症：研究表明血清总胆固醇(CHO)和高密度脂蛋白(HDL-C)水平与ED相关。血清总胆固醇越高、高密度脂蛋白越低，发生ED的可能性就越大。

    神经疾病：老年痴呆症患者ED患病率为53％，且发生在痴呆症起病时。此外与ED相关的神经疾患还有多发性硬化(71％)、中风(86％)等。

    内分泌疾病：有报道认为与ED相关的内分泌疾病有：垂体机能减退、性腺机能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲亢、甲低等。研究表明，硫酸去氢表雄酮(DHEAS)与ED有较强的相关性，双氢睾酮(DHT)和氢化可的松仅与轻度ED弱相关，睾酮、性激素结合蛋白、雄烷二酮、雄烷二醇、雌激素、泌乳素、垂体促性腺激素(FSH、LH)等均不与ED相关。

    泌尿生殖系疾病：与ED相关的泌尿生殖系疾病有：阴茎硬结症(30％～75％)、异常勃起等。其他：MMAS提示未经治疗的溃疡病(18％)、关节炎(15％)和过敏症(12％)、还有酒精性肝硬化 (50％～70％)、非酒精性肝硬化 (25％)、慢性阻塞性肺病 (30％)等与ED相关

（3）精神心理因素与患病率：有50％～90％抑郁症患者对性活动的兴趣减低。

（4）用药与患病率：MMAS发现，使用降糖药、降压药、心脏病用药和扩血管药者完全ED的患病率分别是26％、14％、28％和36%。许多药物可引起ED，如利尿药、降压药、心脏用药、镇静药、抗抑郁药、抗胆碱药、H2受体拮抗剂、激素及相关用药、细胞毒类药物等。

（5）不良生活方式与患病率：

    吸烟：在ED患者中，81％是吸烟者或曾经吸烟者，19％为从未吸烟者；吸烟者和不吸烟者完全ED的患病率分别为11％和9．3％ (P>0．20)。但吸烟对某些危险因子(包括疾病和药物)有放大作用。

    酗酒：饮酒37年以上者，8％有ED，且戒酒多年后仍有半数未能恢复勃起功能。54％慢性酒精中毒者存在ED。

    吸毒：吸食海洛因者阳痿患病率为32．2％。

（6）外伤、手术或其它医源性因素与患病率：

    脊髓损伤或手术：骶上ED发生率为5％～8％，骶及其以下ED发生率为60％～80％，骨盆骨折合并尿道外伤ED发生率为50％～60％，经腹会阴直肠癌根治术ED发生率为60％，腹膜后淋巴结清扫术、主动脉重建术、前列腺癌盆腔放疗等也可发生ED。

    泌尿外科手术：泌尿外科手术与ED关系也十分密切。前列腺癌根治术患者ED发生率为90％以上，而保留神经的术式发生ED的机会降至15％～30%；耻骨上前列腺摘除和TURP术后ED患病率为10．4％和14．3％。

二、勃起功能障碍的病因及分类

根据病因可将ED进行分类。

1、心理性勃起功能障碍

    如果配偶日常关系不协调，性刺激不适当或不充分，以往有不良的性经历，存在影响性刺激和性兴奋反应的抑制或分散性心理因素，则可能破坏正常的性活动反应，导致性功能障碍。

   （1）配偶之间感情不协调：配偶之间不和睦、不交流、不忠贞，甚至相互厌恶，必然导致性生活不正常。

   （2）性刺激不适当或不充分：男性在性交过程中得不到适当和充分的性刺激，便产生不了足够的性兴奋使阴茎勃起。某个体要求的刺激方式可能不同。有些成年男子要求直接强烈的触摸使阴茎激发勃起，而一般人依靠思维或幻想便可达到相同效果。适当和充分性刺激十分必要。

   （3）不良的性经历：宗教信仰、父母的性观念、阅读与性有关的书籍和窥见的性事件均可构成各种各样的性经历。

   （4）抑制因素的影响：在工作、社会、家庭压力下，许多人出现生理、情感的症状和ED。

   （5）器质性勃起功能障碍的心理反应：因外伤、疾病、药物、衰老出现器质性勃起功能障碍，可引起继发性心理的异常。

2、内分泌性勃起功能障碍：

    内分泌异常可引起ED。有报道不同年龄组勃起功能障碍病人血清性激素异常的内分泌性ED的发生率为16．1％。

   （1）性腺功能减退症：（2）甲状腺疾患：（3）其他内分泌疾患：（4）雄激素合成减少或作用不全：

3、神经性勃起功能障碍

    大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变可引起ED，由于损伤的部位不同，其病理生理学机制也不同。

   （1）脊髓和中枢神经系统疾病： 

   （2）脊髓外伤：

   （3）周围神经病变：

4、血管性勃起功能障碍：

   （1）动脉性勃起功能障碍：

   （2）静脉性勃起功能障碍：

5、医源性勃起功能障碍：

    许多外科手术、药物及其它治疗均有可能导致ED，其发生与上述一种或多种机制有关。

   （1）手术创伤性勃起功能障碍： 

   （2）药物性勃起功能障碍：  

   （3）放疗及其他医源性ED：

6、其他原因：

   （1）年龄与ED：45岁后，血浆游离睾酮水平逐渐下降。

   （2）糖尿病：约50％糖尿病患者在糖尿病的发展过程中形成ED。 

   （3）慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭并进行透析治疗的患者ED发生率为50％～80％。

   （4）海绵体勃起组织异常：

        存在三种病因：一是实质性改变。二是神经源性变化。三是海绵体平滑肌张力的改变。

三、勃起功能障碍的诊断

1、病史 ：

   （1）现病史

   （2）既往史：

   （3）生活史：

   （4）社交、婚姻及性生活史：

2、体格检查

   （1）一般情况：应注意体型、毛发及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征及有无男乳女化等。这对提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸和肾上腺肿瘤有关。

   （2）外生殖器：阴茎大小、外形及包皮有无异常。应仔细触摸阴茎海绵体，若有纤维斑块，提示有阴茎海绵体硬结症。包茎、包皮龟头炎、包皮粘连或包皮系带过短，均可影响正常勃起功能。睾丸大小、质地，有无鞘膜积液、附睾囊肿和精索静脉曲张等。正常睾丸约15～25 ml（用睾丸计测量）。巨大鞘膜积液和疝气也会影响正常性交。肛门指检时应查前列腺大小、质地、有无结节和触痛，肛门括约肌张力等，对50岁以上的勃起功能障碍患者更应重视肛门指检。

   （3）心血管：必须测定血压和四肢脉搏。股动脉、腘动脉搏动消失或减弱提示可能有腹主动脉、髂动脉栓塞或狭窄。阴茎血供情况，除有专门检查手段外，查体时可用手指轻柔地按压和放松阴茎体部，观察阴茎龟头的血液充盈和回流情况。

   （4）神经系统：着重注意下腰、下肢、会阴及阴茎的痛觉、触觉和温差感觉、阴茎及脚趾的振动觉、球海绵体反射（当刺激阴茎龟头时，插入肛门内手指应感到肛门括约肌收缩）等神经系统变化情况。

3、实验室检查：

   （1）一般检查：血常规、尿常规、空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能检查对发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝肾疾病是必要的。

   （2）激素检查：

    睾酮：男性体内睾酮水平有24小时节律变化，一般晨间最高，下午可下降30％，所以测定睾酮应两次为宜。

    泌乳素：凡性欲与勃起功能同时下降者，尤其是年轻人应怀疑高泌乳素症，常由垂体瘤所致。

    甲状腺素：甲状腺功能异常可引起勃起功能障碍。

4、特殊检查：

   （1）夜间阴茎涨大试验（NPT）：健康男性自婴孩时期至年迈老人，夜间做梦时常伴快速眼球运动而出现夜间阴茎勃起，每晚平均有3次以上，其总共时间约100分钟。

    硬度测试仪，即夜间入睡前将两个测试环分别安置于阴茎前端和根部，分别同步记录阴茎粗细和硬度于捆绑在病人大腿的小型记录仪上，次日可经电子计算机打印出实测结果。该法是目前国际上公认的唯一可测定阴茎夜间膨胀度同时又能反映阴茎硬度的无创检查。本试验可在患者家中较自然睡眠状态下进行。正常的夜间勃起参数：每夜勃起频率3～6次，每次勃起时间持续10～15min，硬度超过70％，膨胀大于2～3cm。

   （2）阴茎肱动脉血压指数（PBI）：采用袖珍多普勒超声监听仪分别测出两侧阴茎海绵体内动脉血压。PBI=阴茎动脉血压÷肱动脉血压。若PBI>0．75，表明阴茎动脉血流正常，若PBI<0．6，提示阴茎动脉血流异常。

   （3）阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI） 

   （4）彩色双功能超声检查(CDU) 

   （5）阴茎海绵体测压(CM) 

   （6）阴茎海绵体造影 

   （7）选择性阴茎动脉造影

   （8）勃起功能障碍的神经检测 

     ①自主神经检测：对于自主神经病变并没有直接的检测方法，我们只能通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经的关系间接了解自主神经系统(包括交感和副交感神经)的功能状况。

     ②躯体神经系统检查：阴茎生物阈值测量试验：这一检查是检测对于各种不同振幅的振动产生的知觉的敏感阈值，阴茎头的躯体神经系统检查的可重复性较好，但它与阴茎背神经的神经生理检测没有相关性。 

    （9）海绵体活检：研究证明，阴茎勃起组织细胞超微结构的病理改变对阴茎勃起功能具有显著影响。

四、阴茎勃起功能障碍的治疗

    1、现代医学治疗

   （1）心理治疗：

    性活动的功能状况与心理活动的状况有关。无论是心理性勃起功能障碍还是器质性勃起功能障碍，在治疗上都离不开心理治疗的手段。

    ①松弛训练：松弛训练可以帮助消除紧张焦虑，是一种行之有效的情绪自我调节的手段。 

    ②性区感觉训练：这是一种帮助了解自身性感觉的训练，为单独训练，近于自慰行为，但又不是自慰。

    ③性感集中训练：性感集中训练是性治疗的核心，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，包括男女两性的性欲减退或缺乏、性厌恶及性乐缺乏、生殖器反应缺失(阳萎、阴道干燥)、性高潮障碍、性交疼痛、以及男性的早泄、射精延迟，女性的阴道痉挛等。由于勃起功能障碍者很容易产生焦虑，或因性交失败而产生对性交的畏惧心理，性感集中训练时，病人暂时停止性交，在十分放松的情绪状态下，由医生指导进行性交训练，使大脑皮层有一个休息调整的机会。

    ④勃起功能障碍的辅助治疗：一是环境辅助，即安静舒适的环境，避免外界的骚扰，有利于性的活动；有时，换换环境，能增加性生活的情趣，有利于发挥性的功能。二是器具辅助，即有震荡器及各种刺激性器官的人造器具。使用这些器具时，要注意清洁卫生。选择震荡器，要注意大小形状及震荡的频率和力度。三是视听媒介辅助，健康的知识性的书籍、图片、及视听媒介，可以传播性知识，指导性治疗的训练，提高性欲及性唤起，增加性生活的情趣。但社会上有些视听媒介流于偏颇标奇，失去了教育意义，在选用时应当小心。四是食物辅助，性行为需要体力，因而注意饮食卫生，合理营养，使身体经常保持健康和充满活力，对性活动无疑是有益的。 

   （2）药物治疗：

    ①口服药物治疗：是当前首选的治疗方法。治疗ED的口服药物，根据其作用部位可分为两大类，中枢性和周围性。

    Ⅰ、作用于中枢神经系统的药物：

    ⅰ、α肾上腺素受体阻滞剂：育亨宾(Yohimbin)：

    ⅱ、多巴胺药物：阿朴吗啡：

    Ⅱ、作用于外周的药物：Sildenafil（Viagra，西地那非）

    ②海绵体内注射血管活性药物(ICI)：

    ③局部外用：

    ④内分泌治疗：

   （3）物理治疗：

   （4）手术治疗：