这些年，得益于医保新农合的政策资金支持，医院尤其去大医院业务越来越火爆，医院不断扩大规模以适应医疗服务需求的增长。为此，医疗集团化已经堂而皇之地成为中国医疗改革的出路性思维，建设超大型医院几乎成了政府和各级各类医院政绩业绩的刚性指标。

    确实，于地方政府来讲，集团化可以盘活现有的医疗资源，激发中小医院的生存空间，在一定程度上缓解目前“看病难”，一定程度上，救了病人又能救活人。对医院来讲，尤其是对大医院来讲，集团化意味着整合资源、强势布局、占领市场，降低医院自身运营成本。对百姓病人来讲，真有那么好的事情在等着你吗？

    陈竺部长在今年6月2日参加上海参加公共卫生人才培养与学科建设研讨会上指出，公立医院不能再膨胀了，不能再负债搞建设、盲目扩张。要叫停公立医院竞相扩张规模、病床数不断膨胀的趋势。可见，公立医院大规模、集团化的发展势头已经令人堪忧。集团化于“看病难，看病贵”真是一剂良药吗，我们需要跳出大医院这个圈子来认真审视医疗集团化。

   首先、集团化并不能完全体现公益性

    如何看待这云里雾里的集团化。集团化的提法源自企业化，医疗集团不过是今天医疗市场化“大整合”过程的新兴名词而已。理论上，医院集团化是以学科、专业优势为纽带，通过兼并、托管、协作、加盟等手段聚集规模，以连锁经营为形式，通过分设几个医疗点，实施统一的医疗护理常规、服务标识、服务标准、经营行为实行的“连锁店式”经营模式。集团化的模式无论是松散型、联谊型、兼并型、重组型或是其他任何类型，不会离开经营二字，不会逃出一个管理模式，即占领市场、控制份额，达到一统天下的目的。

    规模化与集团化不同的是前者侧重在规模，从管理上看，还无法跨越地域形成院际间的经营默契，其结果是一个医院和无数个医院间的竞争。医院扩大规模从短期看不能彻底解决“看病难、看病贵”问题，但是随着医院多元化发展格局的逐步形成，尤其是医生多点执业的推行，降价是不可避免，“看病难、看病贵”问题反而会看得到实际效果。

    凡是看过《资本论》的人都明白这样一个道理，要使资本利润的最大化，就必须依靠垄断来实现。医院的集团化不会是简单的规模化，要区别于可认知、可比较的其他集团化来看待。在强化医疗公益性的民生时代，要防止集团化的过程中衍生恶性竞争，从而削弱卫生服务的公益性。

    集团化吞噬了多元化。有人说把分散的资源整合起来统一管理，卫生资源布局会更加合理。其实，医疗卫生资源不能单方面理解成医院单方面的资源，病人是这个资源的另一半。2009版新医改方案支持和鼓励医疗卫生事业形成多元化办医格局，以满足不同层次的多元化需求。对于多元化办医有很多说法，我的理解是源自于医疗市场需求的多元化和多层次，并不完全是指看病难的大医院多、小医院不够，而是小医院多、没人去看、看不好病，多元化即是满足不同层面的不同需求。

    医院集团化就是通过采用不同的形式把不同的医院整合在一个利益集团里面，或者是一个利益链上，真如此，那多元化办医格局如何实现得了？建立大型国有公立医院既是公共卫生的需要，更应该是制衡医疗市场防止各利益集团获取垄断利益的需要。整合卫生资源不能单纯理解为医院集团化，合理配置医院、科学分流病人才是整合资源的目的。现有利益集团利用自身已经形成的优势，兼并、重组或联营办医，建立所谓的医院集团，短期内可能缓解病人看病难，长远和后继影响是扼杀了多元化办医的局面，形成利益垄断格局。

    建立不同的医院是为了承担不同的任务，分担不同的责任，责任和任务并不排斥竞争。只有多元化的参与才更具竞争性，扼杀竞争让位垄断，集团的利益会得到了最大的保障，病人是需要付出更大的代价。

   其次、集团垄断性与公益性的碰撞

    摸着石头过河现在行不通。过去有人说，改革就是做文件没有的，这种说法是机会主义的办事处世哲学，改革应该是做科学发展允许的。尽管，当前文件法规并没有禁止医院集团化，这和“法不禁即可行”产生了冲突。我们知道，医疗在市场化的过程中遭遇了商业化，其结果是“看病难、看病贵”。等到要体现公益性的时候，遇到了诸多解决不了的问题。

    医院回归公益性和医院做大做强并不矛盾，政府在监管的过程中，在确保公益性的前提下，要有意为医院树立一些竞争对手，通过市场的手段把这些医院群体做大做强。卫生服务体系，不管其主体是公立医院还是私立医院，都必须具有公益性，政府完全可以设置一些制度、营造一种环境，让这些医院在合理的范围内获得补偿。在政策还没有出台或不明晰的情况下，用商业化的手段把医院集团化，极容易帮大医院轻松地实现行业垄断。垄断的前期是需要付出代价的，这些代价是需要在以后的经营中加倍取得回报，为今后的公益性医疗积累了困难因素，将来的公益性只会是富人施舍穷人，得看他们的脸色行事。

    价格管控破解不了垄断。目前的新医改方案提出，将逐步推行单病种费用控制，这才是最终缓解病人“看病贵”的有效手段。医疗集团化以后的局面将是怎样呢？在一定的区域内能够进行单病种控制的病种会越来越少，而危重症、并发症的疾病费用会越来越高。随着利益集团的价格默契或联盟的形成，问题会变得越来越复杂或难以控制。

    集团内医院出于自身保护的需要，也会利用分级医疗的漏洞，分步骤获得收入以规避政府的监管。例如，对慢性病或疑难病以大医院住院难为理由，先可以在集团内的基层医院挂床住院，然后再逐步通过双向转诊的方式向上级医院输送病人，最终由集团的大医院解决问题。这样操作价格不违规，看起来还很符合“小病进社区，大病进医院”的要求。而且，病人单次住院的费用也不会很高，实际上病人总住院费用会很高。到那时，政府的价格管控将在这里失效，这就是医院集团化的简单获利模式。

   第三、做大做强需要兼顾广而普及

    中国医疗离开集团化也能够做好做精，只是政策和时间的问题。集团化大而强势，光鲜的外表为今后医疗的公益性埋下危机。企业化行为的医疗集团化，可能会在一定时期内对“看病难，看病贵”有缓解作用，但从长远来看，集团化的垄断结局绝对是奔利益而去。允许集团化的存在，就意味着市场的作用不可回避。可以想象，集团化以后，竞争者就会越来越少，竞争者越少垄断就越加剧。市场化的运转模式会使医疗集团化渐趋完善，届时政策的约束作用做会越来越无力。

    离开集团化，难道就真的没有别的办法吗。

    2011年开始，湖南省率先在全国推行儿科适宜技术的推广，由湖南某省级医院牵头组织，分期分批对省市县、县乡村医生进行适宜技术（基础技术）的双三级培训，将省级大型医院的基础技术下移，提高基层医院的常见病和多发病的鉴别能力和诊治能力。在双三级适宜技术的培训过程中，努力推进病房的“五个标准化”建设，即环境标准化、程序标准化、服务标准化、技术标准化、识别标准化，提升基层医院的管理能力。

    现在，政府已经启动了医疗对口支援、远程会诊、在职培训等，以提高基层医务人员技术能力，目前看来也以初见成效。卫生行政主管部门还要出台政策，鼓励院际间以提升能力建设的松散协作，将技术培训、技术嫁接、技术转移纳入医院的综合考核范围。

    阻止医院集团化而不衍生新的“看病难”，当务之急的要提高基层医院的管理水平和救治能力。政府要支持大医院优化服务流程，鼓励大医院在价格、服务、质量和安全上进行有序竞争，帮助大医院优化、简化看病流程，在预约挂号上完全实现信息化、专业化。

    目前，患者就诊选择大医院的情况一直没有得到很好的解决，随着大医院环境的改善和医保、新农合政策的保障不断加强，“看病难”问题反而不会改观。如何引导病人往基层走，有些医院又做了很好的尝试，将预约挂号平台“下放”到基层医院和社区卫生服务中心。一方面引导病人首诊到基层或社区卫生服务中心，以缓解大医院的看病难；另一方面发挥专业人员的优势，帮助患者正确判别疾病，正确选择医院，正确选择医生。这样，基层医院的积极性发挥出来了，“看病难”问题也找到了良方。

    现在，医院集团化的势头没有丝毫减弱，要完全截断大医院垄断的念想有些难。关键是政府要有设防的思想准备和付诸实践的政策，慎重看待医疗集团化。