“全民免费医疗”没有到来之前，医改就别想说成功，这是绝大多数老百姓的看法。医改进行了很多年，现在还像是高高挂在天上的月亮那样漂亮，看得见但体会不到温暖。由于每个人对医改怀有不同的期望，要想医改成功会越来越难，因为“按需分配”式的全民免费医疗还是一个遥远的梦。

   在医改这个庞大的系统工程里，或者说这样一个大舞台上，医院充其量是一个演员，导演怎么导他们怎么演。制度性改革尝试需要平衡各关联方利益，医改的初期就是各方利益的博弈。在现有体制下的博弈过程中，医院之外的人不要指望医院会自己拿自己开刀，也不能期待医院自己给自己断炊。这本来是很好理解的事实，但是在医改没有获得突破性进展的时候，很多矛盾聚集在医院，医院无形中充当了有苦难言憋得慌的角色。政府、医院、老百姓如何看待当前的医改，设定和接受怎样的期望值事关重要，只有理性的分析、准确的判断才有利于平衡各方的心态，才能形成医改良性进展的和谐局面。但在目前，医院面临的压力很大，如果还没有新一轮的可操作性方案出台，矛盾会越积越多，我甚至担心积重难返。

   认识上的、操作上的问题很多，停留在医院环节的问题靠医院自身是很难化解的。医院需要通过一个理性的途径反馈情况，政府需要一批能说观点懂得操作的专家分析问题，老百姓需要用理解的心态调适自己的期望值。

   取消药品加成医院不欢迎，财政也不见得欢迎。药品没有了利润，意味着医院将要从财政那里得到药品差价同额的政府补助。既然大家都知道，以前的药品收入弥补了政府财政补助的不足，现在取消加成需要政府来买单。政府又如何应对呢，如果一味限制药品占医院总收入的比重，有的医院尤其是大医院就会限制甚至放弃一些治疗用药品含量大专业的发展，用药量大的慢性病治疗将面临危机，可能会导致新的“看病难”。而药品价差补助纯粹属于支出性财政，财政的积极性有多高还不清楚，再说财政按这样的药品差价补助，会不会导致富者越富穷者越穷，或许另外的问题又会出现。

   病人次均费用不降反升。在医院的次均费用有两个指标，一个是住院病人的住院病人单次的人均出院费用，一个是门诊病人单次的人均门诊费用。这两个指标在当前人力成本、能耗成本和物料成本呈上升态势的情况下，要求医院做到医疗费用绝对值下降是不现实的。还有，目前的门诊费用还没有完全纳入报销范围，以前在门诊就可以解决的疾病，患者转而要求住院，住院的结果不会是费用下降，肯定是社会医疗总费用大幅度提升。另一方面，医疗纠纷的不妥善处理加大了次均费用的控制难度，过度检查也是在医生排除自我责任的地毯式排查基础上演变而来的，当然也不排除个别医院对医生下达了指令性指标。

   高价药品和过度检查此消彼长。如果对现在的新药特药进行清查，我敢肯定98%的价格虚高，虚高的原因不应该在医院去寻找。我们知道，一个精明的医院管理者是不欢迎高价药品，他们知道以药是养不了医的。熟悉医院经济活动的人都知道，对医院的业务活动来讲，药品和其他物料的净利润是最低的。所以，在医院的经济管理方案中都有限制性条款来封杀遏制药品增长。院长们知道，管理上需要腾出空间让位于检查诊断和高值仪器的治疗。如果，实行药品零差价后没有获得足够的政府拨款，再限制检查诊断和治疗的收费标准，医院就只有关门。乡镇卫生院尤其吃亏，他们失去了压价的机会后，财政如果按照大医院的药品比例补价差，将会失去更多的利润空间。对于高价药和滥检查，医院不能完全为这些问题承担骂名，政府定价不准、医疗纠纷逐年升级是祸根，但是对那些拿回扣的不良医生不能以法不责众而虚晃一枪。

   绩效考核给医院出了一道世界性的难题。回答这个问题，我们不得不要先追溯绩效考核的来源，这种激励性考核最早起源于英国国家文官的考核，后来在企业得到广泛应用并发扬光大，工业化时代计件制的工厂借用了这一模式对以产品出品量与时间的量化考核，显然照搬过来考医生绝对是不适合的。举一个简单例子，门诊医生的绩效如果以日接诊人次计算，多者就必定为优吗，答案是不确定。因为医生接诊过的病人，我们在考核期内没有办法去收集反馈效果和质量，不像工厂车间里的质检员可以马上出检验报告。有人说可以考核整个医院，以社会效益和经济效益来考量，其实社会效益的指标太笼统，评测手段很难选择；经济效益的指标太直白了，以经济论英雄群众不欢迎。怎么考，至今都没有一个操作性意见。

   医疗纠纷的第三方调解机制能够给医院带来平安吗？医疗纠纷是目前困扰医院的中国式难题，解决好医疗纠纷始终是在纸上谈兵，真正值得借鉴的经验并不多，往往是政府换一任领导换一种态度，能够长治久安吗。医疗纠纷越来越多越来越烈，有五个方面的原因，一是医疗鉴定和诉讼时间过长，二是对过错方的医生没有实行法制意义上的问责，三是放纵了医闹和患者家属的违法行为，四是在医疗纠纷的调处过程中不恰当的理解“稳定压倒一切”的深层次含义，五是医院或医生的不作为和乱作为的责任事件时有发生。现在江浙一带先行而后在全国推广的医疗纠纷第三方调解，开始在各地全面实行，如果不去解决上述五个方面的问题，没有法制作为保证，我预测这种信访式的调解是难以化解矛盾解决纠纷的。

    不准确的口号为难了医院。卫生行政部门从善意的角度关心患者就医，不时推出一些便民措施。以前有一种说法“先抢救后收费”，现在又推出了“先看病后收费”。第一种说法需要加注特定的、紧急的情况，而不是所有病人都如此，设想一下真这样了医院就不要活了。现在又有一个新名词“先看病后收费”，其实准确的解释就是一种预付费制度，即病人在看病前将一定额度的现金交付给医院设定的卡内，看病过程中可以随时刷卡使用，余额可在离开医院前退还或保留给下次使用，并不是看完病拿好药以后再交钱。还有“举证倒置”加深了医患之间的不信任，医生为了确保诊疗过程中自己没有责任，几乎动用所有检查、排除各种可能的疾病、签署各种繁杂的医患关系文书...无论哪种说法，都很大程度上误导了患者，人为地造成一些不必要的麻烦。

    医改是世界性难题，民众期待已久，呼声很高，政府和医院的压力都很大。想通过医改来实现全民免费医疗应该不靠谱，如果有可能也将是民政部门下一步研究的课题。医院正常的医疗活动，需不需要动用医改的名义，还值得推敲，但千万不要把医改过程中的政策性难题全部交给医院来破解。