城镇职工医保如何使用？

58期
□ 本报记者 吴凌南 实习生 郑志聪 

 
    据报道，经过4个多月公开征求意见和修订，新医改方案最终稿有望近期对外公布。据透露，相比去年公布的新医改方案征求意见稿，最终方案修订了130多处，删去了多处宏观性表述，增加了导向性操作规定。虽然参加基本医疗保险的人员越来越多，但是许多人不知道医保卡如何使用。许先生在某事业单位工作，上个月刚办医保卡，到医院就诊，却不知道哪些款项是自付，哪些款项属于统筹基金支付，他说：“我真是一头雾水。”张女士参加医保好几年了，也不明白具体医疗费用怎么结算。据介绍，目前医保主要分为城镇职工、城镇居民和新农村合作医疗保险等，本报记者就城镇职工医保具体使用细则问题，走访省市医院医保办，详细咨询，为您解答。

    基本医疗，是指参保职工患病治疗时，提供基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。超过范围的药品等医疗费用不属基本医疗范畴，基本医疗保险基金不予支付。
    国务院1月21日的常务会议决定，从2009年到2011年，初步建立国家基本药物制度，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

个人账户与统筹基金>>
    福建省第二人民医院医保办张俊凌医师介绍，城镇职工医保账户分为个人账户和统筹基金。个人账户是参保职工的个人医疗资金账户，资金专用于本人医疗费用支出，可以结转使用、可以继承，但不得提取现金和挪作他用。用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费。比如职工每月基本工资1500元，则单位每月缴纳120（1500×8%）元，个人每月缴纳30（1500×2%）元。个人账户资金来源于三部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；二是从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；三是个人账户的利息。单位缴纳资金除划入个人账户外，其余部分全部进入统筹基金。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
    注：公务员个人账户按工资基数每月划拨标准：40周岁以下4%，41周岁到退休5%，退休人员6%；非公务员个人账户按工资基数每月划拨标准：40周岁以下3%，41周岁到退休4%，退休人员5%。
   
使用范围>>
    福州市第二医院医保科主任医师刘林伟介绍，参保人员个人账户的资金使用范围有：1、参保人员在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费（不包括门诊特殊病种和治疗项目）；2、统筹基金起付标准以下的医疗费用；3、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用中个人负担一定比例的部分。医疗机构或药店在结算费用时，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，直接从个人账户中划减，个人账户不够划减时，差额部分收取现金。
    统筹基金在参保人员属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用达到起付线后，就可以用于支付了。
    参保未满6个月统筹基金封顶线为1万元。参保满6个月但未满2年封顶线2万元。
 

    张俊凌介绍，城镇职工医保分为省级医保和市级医保，其中公务员和非公务员自付比例又有不同。另外，普通门诊、门诊特殊病种及住院也有具体规定。

福建省级医保

普通门诊

    公务员：起付线1000元，封顶12000元，如在一般医疗机构，其中在职自付比例为12%，退休人员为7%。如在社区医疗服务机构，在职自付比例为9%，退休人员为5%。
    非公务员：起付线1300元，封顶10000元，如在一般医疗机构，其中在职自付比例为20%，退休人员为15%。如在社区医疗服务机构，在职自付比例为16%，退休人员为12%。
    张俊凌介绍，基本医疗保险都是以一个年度为周期来计算累积的。比如享受公务员待遇的省级医保，2009年以来，在医院普通门诊累计费用达到1500元（可分多次，只要总金额超过起付线1000元，就可以启动统筹基金了），起付线1000元需自己出，超过1000元的部分即500元，在职公务员只需自付12%（500×12%=60元），退休人员只需自付7%（500×7%=35元），其余均由统筹基金支付。
    非公务员以此类推。如一年内普通门诊总费用公务员超过12000元，非公务员超过10000元部分，全部由个人支付。

门诊特殊病种
    门诊特殊病种包括:（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。
    起付线1000元（个人自付），封顶80000元（与住院费合并）。其中高血压和糖尿病两种特殊病种用药有所限制，其余9种没有限制。
    公务员：如在一般医疗机构，其中在职自付比例为12%，退休人员为7%。如在社区医疗服务机构，在职自付比例为9%，退休人员为5%。
    非公务员：如在一般医疗机构，其中在职自付比例为15%，退休人员为12%。如在社区医疗服务机构，在职自付比例为10%，退休人员为8%。住院
    公务员：如在三级甲等、三级乙等及二级甲等医疗机构住院，起付线首次500元，年内多次住院的逐次递减150元，直至为零。
    三级甲等医疗机构住院费用自付比例：在职公务员6%，退休人员4%。
    三级乙等医疗机构住院费用自付比例：在职公务员5.6%，退休人员3.6%。
    二级甲等医疗机构住院费用自付比例：在职公务员5.2%，退休人员3.2%。
    如在二级乙等医疗机构、一级医疗机构及社区医疗服务机构住院，起付线首次375元，年内多次住院的逐次递减112.5元，直至为零。
    二级乙等医疗机构住院费用自付比例：在职4.8%，退休人员2.8%。
    一级医疗机构机构住院费用自付比例：在职4.0%，退休人员2.4%。
    社区医疗服务机构住院费用自付比例：在职3.2%，退休人员2.0%。
    非公务员：如在三级甲等、三级乙等及二级甲等医疗机构住院，起付线首次1000元，年内多次住院的逐次递减300元，直至为零。
    三级甲等医疗机构住院费用自付比例：在职人员15%，退休人员10%。
    三级乙等医疗机构住院费用自付比例：在职人员14%，退休人员9%。
    二级甲等医疗机构住院费用自付比例：在职人员13%，退休人员8%。
    如在二级乙等医疗机构、一级医疗机构及社区医疗服务机构住院，起付线首次750元，年内多次住院的逐次递减225元，直至为零。
    二级乙等医疗机构住院费用自付比例：在职人员12%，退休人员7%。
    一级医疗机构机构住院费用自付比例：在职人员10%，退休人员6%。
    社区医疗服务机构住院费用自付比例：在职人员8%，退休人员5%。
    医疗费用超过80000元，自动进入商业补充医疗保险，封顶23万元，即商业补充医疗保险有15万元。其中公务员自付比例为7%，非公务员自付比例10%。如医疗费用超出23万元，公务员个人自付5%，其余95%由公务员补助支付。非公务员由企业补充医疗保险酌情支付。

福州市级医保
普通门诊
    市级医保没有普通门诊统筹，也没有公务员和非公务员之分，参保人员在普通门诊就诊时，可用个人账户支付，如果个人账户余额不足，则由个人另外支付。
门诊特殊病种
    起付线1000元，封顶60000元（与住院费合并），没有公务员和非公务员之分。其中高血压和糖尿病两种特殊病种用药也有所限制，其余9种没有限制。另外高血压和糖尿病单个病种每年封顶线3500元，可以交叉累积和交叉支付，即如果高血压病种的3500元已经超过，余下仍然有高血压用药可以用糖尿病病种的费用来支付，所以一年内两病种总共7000元。如果超过7000元，则全部由自己支付。
    自付比例：如在一般医疗机构，其中在职自付比例为15%，退休人员为12%。如在社区医疗服务机构，在职自付比例为10%，退休人员为8%。
    举例：李某是在职市级医保职工，患有糖尿病和高血压，今年来，特殊门诊高血压用药1100元，糖尿病用药3400元，上周又在门诊开了糖尿病药物300元，此时他可以用糖尿病病种剩余的100元支付，另外200元可以用高血压部分来支付。而自付部分为：1000（起付线）+（3400+1100+300-1000）×15%（在职市级医保一般医疗机构）=1570元。

住院
    公务员：如在三级甲等、三级乙等及二级甲等医疗机构住院，起付线首次500元，年内多次住院的逐次递减150元，直至为零。
    非公务员：如在三级甲等、三级乙等等医疗机构住院，起付线首次800元，年内多次住院的逐次递减200元，直

至为零。其余自付比例与省级医保住院相对自付比例相同。
    刘林伟介绍，医疗费用超过60000元，自动进入商业补充医疗保险，封顶21万元，即商业补充医疗保险有15万元。其中公务员自付比例为7%，非公务员自付比例10%。如医疗费用超出23万元，公务员个人自付5%，其余95%由公务员补助支付。非公务员由企业补充医疗保险酌情支付。
住院费用结算
    个人支付包括三个方面的费用：1.起付线；2.部分支付费用；3.自付比例。其余由统筹基金支付。
    其中部分支付费用指的是一些药物（如贵重药物、抢救用药、辅助治疗药物等）、床费以及检查项目等含有一定的自付比例（比例不等）。
    举例：许某是在职市级医保职工（非公务员），今年以来在三级甲等医院住院，符合基本医疗保险规定的13000元医疗费用中，由个人账户或个人自付的有：1、市级医保统筹基金起付标准部分800元。2、个人负担比例部分： （13000-800）×15%=1830元。两项合计2630元。其中从个人账户支出2000元，个人还需现金支付630元。由统筹基金支付的医疗费为：13000-2630=10370元。若为退休职工，个人需支付：800+（13000-800）×10%=2020元，其中从个人账户支出2000元，个人还需现金支付20元；由统筹基金支付的医疗费为13000－2020=10980元。
    注：定点药房买药不计入累积，由个人账户支付。省级和福州市参保城镇职工医保个人账户每半月可购买医保

目录内药品150元。
    具体细则如有变动，以福建省医保中心公告为准。