加载中…精神分析（35）动力学取向的治疗设置
(2016-07-31 20:39:13)
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精神分析心理学心理治疗 |
分类： 扎马步 |
7月31日，心理食堂
曽奇峰：精神分析基础课之44、45、46、47
一、与治疗室有关的东西
1.
如果使用躺椅，会极大地增加时间。
2.
90°角的位置的好处是，双方可以选择是否目光接触。眼光在很多时候，都意味着超我的凝视。当一个来访者过度退行的时候，治疗师可以多看他几眼。
3.
治疗室是没有电话机的，这是为了把所有的注意力都给予给来访者。
4.
装饰品不可以过分地具有个性特点，比如全家福照片，这可能会分散来访者的移情。
5.
钟，放在方便看到的视野内。不需要设置闹钟，闹钟的存在只是一种情感隔离，治疗师需要自己有力量说："时间到了，请你离开，下次再见。"
6.
不需要在门上做一个钻孔。因为治疗师与病人的关系是由固定设置及伦理规范所决定的，他们自觉地遵守这些东西，不需要另外一双眼睛来监督他们。否则，就意味着他们之间的关系本身就已经到了不可控制的程度。
二、在所有的有治疗效果的因素中间，它们的作用各自占据多少？
1.
安慰剂的作用，精确的测量是15%。
2.
学派的深刻性，即使是把这个学派的优越性发挥到百分之百，它对来访者的影响也最多只有15%。
3.
共同因素，包括一些相同的设置：交费，在固定的时间、固定的地点见面等等，产生的治疗的效果是30%。
4. 治疗关系，40%。
三、动力学取向时间上的设置
1. 治疗次数
国际上公认的所谓短程动力学取向的治疗时间是40次，武汉中德心理医院一个疗程30次，"冰冻三尺非一日之寒"。
（1）初始访谈3~4次，需要搜集以下信息：
①
与来访者的主诉有关的情况：他的主要症状是什么？引起这些症状的诱因是什么？是什么时候发生的这样的情况？他的症状在什么情况下加重，什么情况下减轻？症状出现之后，对他的关系有什么影响？他以前有没有对自己的这些症状做过处理，比如说看别的心理医生或者服药？他自己对这些症状有什么看法？
②
来访者的成长经历：他能够想起来的第一件事是什么？父母的性格是什么样子的？父母对他的态度怎样？除了父母之外，是否有其他对他产生过影响的重要人物？他们造成了怎样的影响？他受教育的程度？他与同学老师的关系怎么样？学习成绩如何？最高学历是什么？工作之后的人际关系与成就是怎样的？他的恋爱与结婚史是怎样的？他与配偶的关系如何？与子女的关系如何？
③
来访者的现实工作状况与人际关系状况。
④
来访者与咨询师的关系，包括移情、反移情、阻抗（包括防御）三个方面。
⑤
来访者对未来的设想，包括他对自己以后的生活及工作的期望，对治疗的期望等等。
⑥ 考察一下，来访者是否具有心理学头脑（psychology
mind），即他有没有通过领悟来改变自己行为的能力。这与学历、知识没有太大的关系，六祖慧能不识字，通过听别人读金刚经，他就达到了领悟的境界。如果对来访者不具备领悟力，治疗师需要建议他去接受药物治疗，或者是行为取向的心理治疗。
（2）自由联想阶段20次左右，治疗师少说，来访者多说。
①
弗洛伊德曾经打过一个比方，自由联想就像两个人一起去旅行，病人就坐在列车的靠近窗户的那一侧，他可以看见外面的风景，而治疗师则坐在不靠近窗户的那一侧，没有办法直接看到外面的风景。病人的任务就是把他看到的列车外面的全部风景，都告诉治疗师。
②
自由联想的诱导语："从现在开始，我就尽可能不说话，我把所有时间都交给你说，你心里想到什么，或者脑袋里有什么画面，身体有什么感受，全部都告诉我，不要吞进去任何东西。也许有些东西，你说出来会感到脸红，比如与性有关的东西。没有关系，把它说出来。我不会对你所说的任何内容做出好或坏的评论。也许还有一些东西，比如你对我的攻击，在社交的场合里面你是绝对不会说的，但是我们现在是心理治疗，你可以把它说出来。记住，不要吞进去任何东西，把它说出来，你不会受到任何报复，也不会受到指责。"
③
病人在治疗师的人格或者说技术构建的安全的抱持性氛围之下，他慢慢地把自己的内心打开，他的问题就可能会被治愈。打一个比方，来访者在他的成长过程中就相当于一个蘑菇被存放在干燥的没有水分的环境中间。慢慢的，当水分蒸发，蘑菇会变得扭曲，而治疗师给来访者提供的场景就是，让他重新吸收水分，让他的人格重新绽开。
④
治疗师在自由联想的过程中，使用的技术是节制、中立、匿名。
节制就是尽可能少说话，均匀悬浮注意。不管来访者说的内容重要还是不重要，治疗师都向他们投注同样的注意力，不抓重点，不做归纳，不做总结，这是"均匀"的意思；治疗师把自己分为两部分，一部分坐在来访者的对面，跟他交流，另外一部分则悬浮在空中看着自己与来访者交流，这就是"悬浮"的意思。
（3）结束阶段，3~4次
治疗目标包括两个。一个是比较容易达到的，就是症状的缓解或者消除；另一个是不容易达到的，就是消除他的症状产生的土壤，即有问题的人格，让他的自我功能变得更加强大。
2. 每次治疗的时间
（1）
国际标准的每次治疗的时间是30min~50min，国内基本都约定俗成地认为一个时段是50min。
科学研究证明，一个人在另外一个人身上注意力集中的时间是50分钟。如果超过50分钟的话，注意力就可能不在另一个人身上了，这样就会制造浪费。
（2）在《1小时50分钟》这本书里，作者评价说，"弗洛伊德制造的来访者跟治疗师的可以终止的关系，是他为人类作出的杰出的贡献。"50分钟有限的时间与总的次数的有限，完全地颠覆了来访者与父母之间的关系。因为那种关系是一直到他自己死去都不可能终止的关系。
（3）拉康的治疗时段是每一次5分钟，他的收费与其他人一样，都是500法郎。
拉康认为，"在你跟病人的50分钟的关系中间，实际上只有5分钟起到作用。你没有必要在收了他的钱之后，还浪费他的时间，既谋财又害命。"
他还认为，"我们有两个时间，一个是钟表告诉我们的时间，另一个就是所谓的逻辑的时间。如果来访者在与咨询师的咨询中间，觉得5分钟到了之后，就相当于50分钟到了，那么就没必要机械地按照钟表告诉我们的时间来结束治疗。"
此外，他还认为："我规定来访者跟我谈话的时间是5分钟，这个人从巴黎西区坐地铁到我这儿来，路上有一个小时，他实际上是一出门就开始想要怎么跟我说话，所以治疗是从他出门就开始了。他给我讲了5分钟，在他的潜意识正在流淌的时候，我跟他说，我们今天就谈到这儿，下次再见。他的潜意识的流动不会终止。在他离开我回家的那个路上的1小时时间，他的潜意识还在与我对话。综上来看，他应该付我三个时段的时间。"
“来访者买的不是分析的过程，而是分析的中断；买的不是言说，而是沉默。"
3. 治疗的频率
（1）在弗洛伊德的时代，治疗频率为一个星期6次，而且经常是长达8年、10年，有些人甚至被弗洛伊德分析了一辈子。
鉴于治疗频率非常之高，弗洛伊德担心在治疗的压力之下，病人有可能把他在治疗过程中间积累的情绪，在生活中见诸行动。所以他与病人订立合同，"你在我这儿做分析期间，不可以有重大的生活举措，比如离婚、结婚、重大投资、辞职、搬迁等等。"
（2）现在，动力学治疗的频率是一个星期1~3次，最好不要低于一周1次。否则，移情的浓度就会过于稀薄，不利于被分析。
四、治疗的收费
1.
一个在美国从事正规的动力学取向的心理治疗师，他一辈子能看的病人的数量是50个。收费稍微高昂一些，也是可以理解的。
2.
收费本身应取决于该位治疗师所在城市的经济发展水平，及他个人的受训背景。
3.
某位贫困的大学生去找一位咨询师做咨询，他对咨询师说："你的收费太贵了，我实在看不起了。"咨询师说："那好吧，从现在开始我每次收你1块钱的费用。"大学生很高兴，说："你不仅技术高超，而且也人格高尚，不贪图钱财。"
两年之后，大学生的症状没有丝毫改善。他愤怒地对咨询师说："当初你愿意只收我1块钱，是想拿我做实验品，磨炼你的技术。你不仅技术糟糕，而且道德败坏！"
分析：收费低廉很容易在咨询师的内心唤起两个感觉，一是优越感，二是愤怒感（我凭什么只收那么点钱！），这样很容易影响到咨询疗效。一个比较好的做法是，咨询师告诉那位贫困的大学生："好吧，从现在开始我只收你1块钱，但是在你毕业后赚了钱之后，欠的那些费用，你需要统统补齐。"这样做的好处是，给这位来访者一个巨大的暗示，"你将来一定会赚钱的。你不管是在尊严上面还是金钱上面，都不会欠我的。"这对他来说是一个很大的支撑。
4.
咨询师售卖的是专业的陪伴时间，而不是咨询效果。
当病人询问咨询师，症状是否一定能够通过治疗达成好转的时候，咨询师不应该拍胸脯做保证，而是需要回答："我不敢肯定，我们一起合作，试试看。"/"比消除症状更重要的是，帮助你了解你是一个什么样的人。"这可以防止病人的过度退行，也避免病人在潜意识层面通过症状与医生开展竞争。
五、如何面对亲友或者亲友介绍的来访者？
1.
给亲友或者认识的人做咨询，很有可能使咨询师丧失中立的立场，在咨询中间患得患失，处于高度的不自由的状态，这会极大地影响到咨询效果。
曽奇峰的做法是，第一次访谈由他亲自来做，评估对方的状态，之后则介绍另一位他认为适合的咨询师给这位朋友。
2.
亲友介绍过来的来访者，只要他保证不与亲友过多的交流咨询信息，避免联合性的阻抗，那么就可以接受咨询。
六、关于身体接触
1.
在动力学取向的治疗中，应当尽量避免发生身体接触。
2.
握手是一种寒暄行为。而一个人的攻击性是应当在咨询中被探索的，而不是被寒暄所掩盖的。
3.
当来访者要求拥抱的时候，咨询师的专业做法是，询问来访者："你为什么要拥抱？我同意拥抱或者拒绝拥抱，你分别有什么样的感受？"从直觉这个角度来说，当一个人有一个愿望之后，你反复地与他讨论，他的这个愿望很有可能会减弱。
4.
心理咨询是谈话治疗，而语言是一个象征层面的表达。当一个来访者过多的要求跟咨询师有身体接触的时候，这就表示他在呈现自己之际，还停留在比较低的水平。
七、什么时候收费？
只要对所有病人都一视同仁，事前还是事后收费，一次性收费还是单次收费都是可以的。但是一次性收费就打折，这不是一个好的做法，这是突破界限的做法。
八、关于咨询中的保密原则
带有病人个人专属性的隐私内容绝对保密；病情则相对保密。
九、在生活中偶遇病人怎么办？
治疗师要以低于这个病人的主动性和热情的方式，来回应这个病人。否则，会让病人觉得这个治疗师有点不可控。
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