血栓前状态孕期抗凝方案

遗传性易栓症的抗凝治疗

静脉血栓史、遗传性易栓症的严重性和其他风险因子的影响决定抗凝方案（包括预防血栓抗凝治疗或非药物治疗）的选择。所有遗传性易栓症患者应经过个体风险评估以调整治疗方案。抗凝方案列于表7。患者如果无近期血管栓塞表现或相关病史推荐使用预防量，有近期血管栓塞表现或相关病史则提倡使用治疗量，详见表7。

表7 抗凝方案定义

* INR：国际标准化比率（international normalized ratio，INR）

表8  妊娠合并遗传性易栓症的推荐血栓预防

注释：*：FⅤL突变杂合子、PT G20210A突变杂合子、PC或PS缺乏。

**：AT缺乏、PT G20210A和FⅤL突变的双重杂合子、FⅤL突变纯合子、

PT G20210A突变纯合子。

       产科遗传性易栓症的治疗仍存在争议。一个RSA专科门诊的前瞻性研究比较血液筛查FⅤL杂合子阳性RSA患者与对照组RSA患者的妊娠结局，FⅤL阳性者活产率38%，显著低于对照组的49%，提示FⅤL阳性的RSA患者应在以后的妊娠中加用抗凝预防。Brenner等研究对RSA并易栓症患者整个孕期至产后4～6周应用依诺肝素治疗，75%的妊娠得到活产，未行抗凝治疗前只有20%的成功率。一个前瞻性观察研究分析37例抗凝血酶、蛋白C缺陷和蛋白S缺陷的RSA患者血栓预防治疗与否的妊娠结局，治疗包括LWMH、UFH、维生素K拮抗剂；26例治疗组无一例妊娠丢失，非治疗组胎儿丢失率为45%（5/11），血栓预防治疗降低这些遗传性易栓症患者胎儿丢失率15%。但是，1999年一个以群体为基础的前瞻性队列研究评估以往有流产史的FⅤL突变患者（2480例）的妊娠结局，未治疗组活产率并不低于治疗组。另一丹麦的队列分析回顾35例有FⅤL或凝血酶原基因突变的RSA患者的妊娠结局，给予抗凝治疗患者的活产率无显著提高。这些证据支持在遗传性易栓症RSA患者中不必应用抗凝治疗。

      已发表文献中，陈旧研究设计和小样本限制了其证据效力，即使在RCT研究中募集标准也有显著的差异，结论不能代表所有的RSA患者，因为研究缺乏设计良好的安慰剂对照研究。因此对遗传性易栓症RSA患者应用抗凝治疗仍需进一步评估，在具备来自综合临床研究的强有力证据前，允许不用药物治疗，尤其在孕期，但应对患者进行详细咨询并告知随后的妊娠可能有良好的结局，以知情同意为前提。

      如果进行抗凝预防，可选择在血β-HCG诊断妊娠或者超声确定宫内妊娠后开始用药。前者用药时间相对较早，而后者则能排除异位妊娠及判断胚胎宫内发育情况，各有优势。也有人主张在孕前即开始抗凝预防性治疗。

因静脉血栓栓塞接受延长抗凝治疗的妇女怀孕时，推荐以UFH或LMWH代替维生素K拮抗剂（华法令）。有学者认为相对于UFH的风险和利益比，LMWH更适于孕妇预防和治疗静脉栓塞。

摘自陈建明、苗竹林主编《复发性流产》271-274

2016-02-24