2010年河南省心律学会学术年会暨国际胸腔镜治疗房颤高峰论坛召开

◆ 名词解释 ◆

　　心房纤颤（简称“房颤”）：是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位。房颤病人会明显感觉到心慌、心跳加快、胸闷气短，特别是在运动或者劳累后感觉特别明显。房颤不像冠心病、心脏瓣膜病那样会直接致命，但是它会让病人感到很不舒服，而且长远来看，有形成血栓，引发脑卒中的风险。按时间划分，房颤可分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。

　　迷宫Ⅲ手术：房颤是不明原因引起心房内形成了多个心电传导的折返环引起的，折返环就像河流中水流形成的一个一个小漩涡，迷宫三手术的原理就是打断所有可能形成的心房内折返环，使得切口之间的空隙区小到不能形成折返环，来达到阻止房颤的目的。同时还要保证窦房结的正常传导，保障房室同步收缩。经过切割、缝合后的左心房切口比较多，形状像迷宫一样，所以被形象地称为迷宫手术。第一代迷宫手术切除范围过大，往往影响了心脏功能，随着对房颤研究的深入，已经了解到折返环可能在哪些区域形成，第三代迷宫手术切割更有目的性，心脏功能受损更小。

　　外科手术有金标准 微创手术是未来方向

　　——第二军医大学长海医院胸心外科李莉谈房颤

　　目前，我国有一支庞大的“房颤队伍”，据统计，这个队伍有将近1000万人，而且人数还在不断增加。预计到2050年，房颤患者人数将增加到现在的2.5倍。自从1994年迷宫Ⅲ手术开展以来，得到了充分肯定，统计显示，迷宫Ⅲ手术后，98%的患者可以不用药，95%的患者能达到15年房颤不复发，中风的几率降低到0.1%，因此迷宫Ⅲ手术被公认是房颤治疗的金标准。李莉也谈到，美国医生最早发明了微创手术治疗房颤，主要以阵发性房颤为治疗对象，因为微创手术不开胸，有视野上的局限性，只能做到“局部”迷宫Ⅲ手术，也就是只能处理房颤折返环最容易产生的肺静脉和左心房前庭，而且不适合有心脏病史的病人。但是她还是认为，外科手术对于房颤的治疗是有明显优势的，因为手术可以处理内科介入治疗不能处理的左心耳切除，左心耳是最容易形成血栓的地方，可以有效减少血栓脱落，降低脑卒中的发生，而手术未来的方向一定是微创。

　　胸腔镜完全迷宫Ⅲ型手术治疗孤立性房颤

　　——上海远大心胸医院胸腔镜心脏中心主任程云阁谈房颤

　　目前，对于房颤可以肯定的是不明原因引起心房内形成了折返环，怎么治疗？现在心内科的发展很快，已经把外科挤到角落了，内科能解决的问题一定没有外科的用武之地。但在房颤的治疗上，内科有一定的局限性，药物的副作用大，效果持续性差是有目共睹的，介入治疗还有比较高的复发率，需要二次消融，特别是对持续性房颤和永久性房颤，复发率还是比较高的。

　　对于以前的手术来说，麻烦的是折返环是多个还不是一个，而且大小不一，持续的时间也不一样，所以电生理图对手术的指导意义不大，效果自然也不理想，要想效果好，就得把所有可能形成折返环的地方都切断，这样的结果就是心脏正常功能没了，得装起搏器了。但随着对房颤研究的深入，对于折返环最常出现的位置有了了解，可以有的放矢地去切，而且用射频、激光、冷冻等能量来代替常规的手术刀和手术线，避免了大量出血，也大大减少了对心肌等正常组织的破坏，最大程度地保障了心脏正常功能。

　　手术虽然没有问题了，但是去做手术的人很少，为什么呢？因为需要大开胸，20多厘米的开口，锯胸骨，体外循环，心脏停跳，风险大，创伤大，病人和医生都认为得不偿失。所以长期以来迷宫Ⅲ手术主要适用于一些需要外科手术、合并了瓣膜病等其他器质性心脏病的房颤患者，而对于孤立性房颤患者，目前几乎没有那个医院的心脏中心为他们进行经典迷宫Ⅲ手术。

　　我从今年开始尝试了从病人背后右侧后路入做全胸腔镜下的经典迷宫Ⅲ手术治疗房颤，选择右侧后路入可以让左心房很好地暴露在视野中，解决了只能处理肺静脉和左心房前庭的问题，而且不像传统微创手术那样需要在左右两侧各打三个口，只需要一侧打三个口就可以完成完全经典迷宫Ⅲ手术。相对于看不见的内科介入治疗，这个手术的优势首先是可以做到消融完全，介入治疗只能凭借仪器定位，对于完全的长线消融困难比较大，这就是为什么介入导管消融容易复发的原因，而且手术还能切，能切除或者封闭左心耳，避免了血管栓塞的并发症，并且在手术进行中就能测试评估出手术效果。手术中出血量很小，只有50ml~80ml，平均三天就能出院，随访六个月后，对于阵发性房颤的病人，窦性心律（即正常规律的心跳，房颤治疗成功的标志是窦性心律的恢复，而不仅仅是房颤的消失）恢复率达到80%~90%。随着手术经验的不断累积和手术器械的不断进步，手术有望在两个小时内解决，病人住院一天就够了。所以，手术时间短、创伤小、治愈率高，必将成为外科治疗房颤的重点。

　　复杂房颤及合并其他心脏病的房颤 需要内外科联合治疗

　　——郑州大学第一附属医院心脏外科乔晨晖教授谈房颤

　　针对如何提高房颤的疗效这一热点问题，与会专家们各抒己见，从药物、介入治疗和胸腔镜手术等方面提出了不少可行的办法。郑州大学第一附属医院乔晨晖教授指出，虽然治疗房颤的方法不少，但是任何科室的任何一种方法都不能治疗所有类型的房颤，特别是在治疗复杂房颤或合并其他心脏病时，往往因治疗手段的局限性而难以奏效。因此，将心脏内外科结合起来，综合多种方法治疗房颤，才是提高房颤疗效、降低复发率的最佳途径。国内已经有医院开始尝试这种做法，北京安贞医院就成立了我国第一个内外科结合的房颤治疗中心。

　　乔晨晖给记者举了个病例，有个严重风湿性心脏病合并慢性房颤的病人就是心脏内外科联合下治好的。这个病人40多岁，气喘和心悸很严重，上楼时气喘如牛，被当地医院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、关闭不全，合并慢性房颤。在多家医院求治无果。乔晨晖组织心脏内外科专家给这位病人会诊后，决定联合心脏内外科专家为病人做射频消融改良迷宫Ⅲ型手术加瓣膜置换术。乔晨晖先给病人做属于心脏外科的瓣膜置换术来治疗风湿性心脏病，然后做属于心脏内科的介入射频消融术治疗房颤。术后，心内科医生指导病人服用胺碘酮药物一周，病人的心律就转为窦性心律。随访病人一年，房颤未复发。如今病人已经可以提两桶水上楼，恢复得非常好。

　　乔晨晖说，如果只用心脏外科手术治疗风湿性心脏病而不处理房颤，那么即使病因去除了，房颤的心脏异常放电途径仍然存在，房颤并不能完全消失。如果只做心脏内科的介入手术，诱发房颤的病因——风湿性心脏病还存在，那么以后房颤还会复发。只有将心脏内外科联合起来，才能一举两得，标本兼治，达到根治房颤的目的。

　　慢性房颤患者

　　药物治疗效果欠佳

　　——郑州市第七人民医院副院长袁义强谈房颤

　　袁义强说，药物治疗是房颤治疗的基础，主要针对症状和并发症，分为抗心律失常药和抗凝血药两大部分，前者可控制房颤发生时的心室率，后者可助血块消融并防止血栓的形成。现阶段，一般患者刚发生发颤时，绝大多数首先采用药物治疗，但遗憾的是，目前抗心律失常的药物总体有效性不高。据袁义强介绍，药物治疗适用于阵发性房颤，但对永久性房颤和部分持续性房颤，效果不理想。

　　59岁的张阿姨，患有阵发性房颤3年，最初服用抗心律失常药治疗，服药9个月后，整个人看着没以前有精神了，而且她说自己突然间还是会心慌、胸闷。“服药无效的病例，临床上并不罕见。胺碘酮是治疗房颤最常用的药物，服用1年，房颤控制率为50%～65%，但用药时间越长，药物的疗效越不明显。服药后，患者还可能会产生呼吸困难、肌肉无力等症状，需定期拍胸片和做甲状腺功能检查。”袁义强说。

　　会议重要发言摘录：

　　外科手术对于房颤的治疗是有明显优势的，手术未来的方向一定是微创。    ——李莉

　　随着手术经验的不断累积和手术器械的不断进步，房颤手术有望在两个小时内解决！   ——程云阁

　　完全胸腔镜下迷宫Ⅲ型手术在传统手术的基础上创伤更小、费用更低、手术恢复更快！  ——程云阁

　　只有将心脏内外科联合起来，才能一举两得，标本兼治，达到根治房颤的目的。    ——乔晨晖

　　药物治疗适用于阵发性房颤，但对永久性房颤和部分持续性房颤，效果不理想。    ——袁义强