金老太太的微笑——在美国作医生的经历
小樵

    金老太太的笑我其实并没见过。爱密丽告诉我，无论是谁，对老太太说什么，金老太太都只会看着说话的人，然后就咧开嘴笑。当初听爱密丽说起我没当回事儿，以为那只不过是老太太所患的老年痴呆症的表现。等事过之后，回想起当时我曾亲自参加过的金老太太的救治过程，设身处地地想像体会一下当时当地老太太的所见所闻，我才意识到，金老太太虽然确实老迈，她的笑却可能完全可以算得上是非常地恰如其分。

    金老太太是位韩裔耋耄，因为生活不能自理，住在护理院里。一天喂饭时，老太太突然发生呛咳窒息，脸憋得青紫，被紧急送往附近医院。那家医院里的ＥＲ医师判断这是食物呛入气管，立刻进行气管插管，以期恢复气道通畅。没想到，金老太太声门附近解剖异常，使得气管插管操作异乎寻常地困难。一番奋斗之后，总算把管子插进了气管，可是匆忙之中，金老太太仅存的一颗牙也被一举击落，和着鲜血被气管插管带入了气道。胸片上显示，那颗牙齿卡在了左支气管，造成左肺部分塌陷。未插管之前食物吸入本来只形成右下肺实变，抢救之后，情况反而严重了许多。双侧肺不张再加上异物吸入引起呼吸道平滑肌痉挛，虽有气管插管，气道阻力却高得无法使用通气机，只能由人通过气袋、用手强行按压来帮助人工呼吸，勉强维持气体交换。那家医院不敢造次，立即把金老太太转往三级医院。

    我们的ＥＲ接到通知，立刻传呼气管镜室紧急动员，准备参与抢救。当时我是气管镜室的值班主治医生，听了介绍，知道情况复杂严重，不敢掉以轻心，约请气管镜室的主任共同参加抢救。用气管镜从气道里摄取异物不是经常发生的事，肺科的ｆｅｌｌｏｗ们闻风而动，都想来见识学习。还有几位其他的肺科主治听说后，也来到现场，以便出现不测时可以帮把手。大队人马，推着两座满载的气管镜检查的设备车浩浩荡荡开入ＥＲ。没想到那里观众更多，ＥＲ的人员也都想看看取出气管异物的过程。

    说话间，警报器的尖叫声由远而近，急救车已经风驰电掣般来到。急诊室正门哗地打开，几个武士般打扮的急救人员，分头举着输液袋，气袋和监护器等推着金老太太的担架车一涌而入。看到里面已是夹道迎接，推车的那位提高嗓门，唱报出病人情况：“９５岁女性，异物吸入窒息，六号气管插管，血压９０／６０，吸入氧１００％，氧饱和度８５％……！”

    接下来的抢救乃是一场真刀真枪的挑战。病人原本已处于窒息状态，再在咽喉要道上动手操作，每秒钟、每个动作都好比千钧一发，万一失去对气道的控制势必造成严重缺氧，而人脑细胞对于严重缺氧的耐受限度只有四分钟。插在金老太太气管里的是根儿科用管，太小，通不过抓取异物必须用的大号气管镜，因此着手要做的第一项艰巨任务是必须更换气管插管。有另家医院的前车之鉴，都知道金老太太的气管插管决非易事，我们决定在气管镜指导下进行。主任和我，各持一把气管镜，镜头上的冷光源在暗下来的屋子里闪着蓝白的光向着金老太太脸部伸将过去。气管镜头上的摄像镜头把每一细节都放大在监视荧光屏上。

    主任的小号镜子伸入插管，指导着管子缓缓地退出气道。有气管镜指导，可以直视插管通过声门的过程，如果出现意外还可以就势把旧管子重新插回去。我的镜子上套着新的大号管子等在旁边。刚刚露出声门间隙，我的镜头立即插入，从而把新管子导入了气管。气道有了保证，情况的紧急程度缓解了许多，我们继续把气管镜向肺深部推进。只见气管壁上起伏不平，一片狼藉，既有纤维化的疤痕，又有软骨破坏吸收形成的变形，这里显然曾经经受过多次插管、多次损伤，难怪插管如此困难。接下来，异物摄取钳送入气管，伞状的头部张开，一下子抓住了那颗牙。随着钳子后退，金老太太的牙齿被拽出了气管。趁着余勇可贾，我们又从右下肺成功地取出了一颗没嚼过的豌豆。

    金老太太的通气立刻有所改善。屋子里刚才安静得让人不敢随便呼吸的气氛开始松动，大家一齐长出一口气，一片欢呼。我和主任相视而笑，情不自禁地摘下手套击了一个对掌。过了一共没有几分钟，我发现自己却不仅两手都是汗，衬衣也已湿透，贴在了身上。

    事后，金老太太被收住ＩＣＵ，继续治疗她的吸入性肺炎。十多天后，值班轮转，我轮到作ＩＣＵ主治。听着上个月的主治电话交班，我意外地发现我们负责的病人名单里竟然有金老太太，她不仅还没有出院，甚至连气管插管都还没有拔除。那位同事听出我的意外，告诉我尽管治疗时间不短，金老太太的呼吸功能却一直没能恢复，几次测试通气指标，她的参数都未能达到拔除气管插管的安全值。根据老太太的情况，已经向家属提出考虑撤除生命支持，但家属尚在犹豫不决，还没有签字同意，金老太太家拿主意的长子最近已有几天没有露面了。

    撤消生命支持（Ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ｏｆ Ｌｉｆｅ Ｓｕｐｐｏｒｔ）是现代医学已经广泛接受的一项原则。如果根据当前医学判断，病情已无逆转的可能，或是脑功能已受到不可逆的损伤，维持病人的呼吸心跳等“生命”体征已经没有实际的生命意义，便可以开始考虑根据这一原则结束医学的努力。一般情况下，是由医生向家属解释清楚情况后提出方案，由家属签字同意后即可执行。对于气管插管的病人，实际要做的就是在加速剂量吗啡的镇静止痛作用下，拔掉管子。

    抢救金老太太的情景在我脑子里记忆犹新，印象里那是一次高紧张状态下的巨大成功，不仅因为当时的抢救工作做得干脆利索，而且取出气管异物后，金老太太的通气功能和胸片确实都曾有明显的立刻改善。没想到结果不仅远没有想像的好，简直就是适得其反，我心中不免很有些难以置信，难以接受。

    第二天一早查房，我先从金老太太开始。病房里顶灯没开，很安静。护士刚给老太太做完晨间漱洗。老人雪一样的白发梳理得整整齐齐，伏贴在头上，却仍然稀疏得盖不满头皮。她的眼睛闭着，使那张栗子一样布满皱纹的脸显得很小，又被嘴里伸出的气管插管和鼻饲管粗暴地占去一半。病床边，人工通气机上的信号绿光点一上一下地闪动，提示着生命活动正在进行。通气机的呼吸潮气量是根据病人体重而定的，可随着通气阀门呼啦、呼啦有节奏地开合，老太太整个的身躯都会在白被单下面跟着摇动，就好像阴霾海面上的一叶孤帆，失去了自主，只能听凭暴风雨的推揉，无力地向着天边漂荡。

    没有了上次抢救时的紧张，我可以比较客观与冷静地观察与思考，于是不得不承认，这是一位生命力已近枯竭的老迈之躯，随着各器官功能衰退，不很严重的负荷在她都可能难以适应。何况，老太太从异物吸入到取出，从一家医院搬运到另一家，其间窒息缺氧的时间难说多长，很可能远超过脑细胞所能承受的上限。

    负责金老太太的住院医爱密丽开始报告病例。金老太太在上半年内已是第三次气管插管，原因都是吸入性肺炎。第一次发病时就造成呼吸衰竭，需要气管插管和人工通气。金老太太三个儿子和全家衣不解带，伺候床前两周多，金老太太康复出院。几个月后，金老太太吸入食物，再次住院，再次气管插管。三周以后，肺炎消散，呼吸功能逐渐恢复。撤除气管插管前，医生提出，鉴于金老太太已经没有有效的吞咽反射，无法保护声门，每次进食都有呛入气管的危险，因此，应该实行气管切开和胃造瘘灌饲，以避免同样的病况重复发生。金老太太的家属不忍心让老太太受此重创，下不了决心。可出院不足一个月便发生了这次的情况。

    “病人是老年痴呆症患者，住在护理院里。不管是谁，对她说什么，她就只会笑。”爱密丽解释说，“现在又要给她切开气管，插个胃管，这样的生活有什么质量？可以想像，如果这是自己的家人，对谁也不是个容易的决定。”

    此次金老太太的肺炎也已消散，但她的呼吸仍然依赖于通气机支持。每次试着降低通气机频率，老太太的呼吸便随之减慢，没有自主呼吸的迹象。家属并不后悔以前的决定，而且仍然拒绝接受气管切开。金老太太虽然处于镇静剂作用之下，自主呼吸不是完全没有可能，但不做气管切开而撤销气管插管，肯定会再次发生窒息。看来，金老太太病例的处理方向已经从设法逆转可逆的临床状态，转变为处理一个不可逆的结局。医学发展到今天，进展虽然很大，ＩＣＵ病人的死亡率却仍然很高。尽管没有人愿意做，生命终结的有关的问题也是ＩＣＵ医师必须处理的工作中的一个方面。成功处理生命终结有关问题的关键在于帮助家属渡过情感上哀痛，接受即将失去亲属的事实。我问爱密丽，可知道为什么金老太太的儿子躲着不见？

    爱密丽是位出色的第三年女住院医，是医院培养的教职一线医生（Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ Ｐｒｏｖｉｄｅｒ）之一。医学教育里一个重要内容是医德培养，这在一线医生的教育中尤其受到强调，而医德的最终标准就是设身处地、站在病人与家属的立场考虑医学的决定。确实如爱密丽所说，金老太太的状况纯粹出于年迈，无法再期望未来，也缺乏改变现状的可能，而且，老太太失去与社会环境交流的能力已经很多年，如果再进一步失去进食乃至呼吸的自由，这样的生命实乏意义，实乏乐趣，设若这是自己的家人，又能怎么办？爱密丽显然已经开始学会站在病人与家属的立场看待问题，影响她的临床决定。出于这些考虑，爱密丽向家属解释，不做气管切开，拔除气管插管相当于撤除生命支持，因此应该作为撤除生命支持考虑与处理。包括主治在内的整个团队没有任何异议，谁都明白没有比这更为得体的方案。

    可是，事情已经拖了好几天无法取得进展，家属虽然表示过同意，却拖着不肯痛快签字。这种情况乃是人之常情，非常常见。根据医学心理学研究，病人家属逐渐接受人生最困难的失亲之痛的过程实际是从意识到病人的病情已不可逆转时开始的。因此，在提出撤除生命支持的建议时，最容易帮助家属接受的途径是指出并强调这是医学科学的尽头，撤除生命支持符合病人自身的利益，而犹豫不决、不肯放手，实际只是在无意识地试图减轻家属自己心中的痛苦负担，其代价其实是在延长病人所遭受的折磨。我提醒爱密丽不要着急，试试从这样的角度去和家属谈话，不要只是一味催促前来签字。

    又过了几天，事情出现了转机，家属终于签字同意。这天下午，爱密丽把金老太太移出ＩＣＵ，安排到一个单间。金老太太的全家准时来到。我作为主管的主治医生前去和家属见面。只见一屋子二三十号人，男的不分大小都是黑色西服领带，女的年纪大的穿着朝鲜的民族服装，年轻的则都是粉面浓妆看不出年纪，但是因为还有襁褓中的婴儿，看来金老太太至少是四代同堂。不仅如此，家属们还专门请来了一位讲朝鲜语的牧师。看见我来，爱密丽向我介绍金老太太的大儿子金先生。金先生自己也已是位六七十岁的长者，两鬓都已花白。听说我是当时取出他母亲气管异物的医生之一，金先生脸上涌出了许多的感谢，拉过其他的家人过来见面。金家的人大部分说不好英语，激动起来只听见一片的“甘仨哈尼达，高吗思米达”。我与金先生握手，表达对家属的慰问与支持。

    这时，护士开始从老太太身上卸下各种导管电极，拿起导尿管的收容瓶正准备清理。金先生见了，一个箭步冲将过去，抢夺似地接了过来，一脸恭恭敬敬地亲手捧着去倒掉。

    看来一切都已就绪，爱密丽的安排非常妥当，家属们显然已经做好了充分的准备。剩下要做的，就是写下拔除气管插管的医嘱，爱密丽可以处理。我嘱咐爱密丽一定要按照步骤，在吗啡点滴开始一些时候之后再拔管。然后，我回到ＩＣＵ去处理其他事情。

    第二天早上查房，我随口问爱密丽金老太太怎么样了。

    “她回家了！”爱密丽干脆地回答。

    “什么？谁回家了？”我一下子没听明白。

    “我们的病人，金老太太。她醒了过来。她家的人把她带回家去了。”

    我吓了一跳：“你是说你没有给她吗啡点滴？”

    爱密丽显然没想到我会吃惊，睁大眼睛，天真无邪地看着我：“当然有！我是开了吗啡点滴，每小时１ｍｇ！可她还是醒了过来，可以自己呼吸，而且就像人们说的，她还冲着人笑。我做错了什么吗？”

    看着爱密丽的样子，我不知道说什么好。决定撤除生命支持并不是因为老太太不会呼吸，不会醒来。我知道爱密丽是个好医生，一心一意地想帮助病人和家属，却没想到她对撤除生命支持的理解就是撤除生命支持本身。金老太太气管插管多天以后，镇静所用的凡梯诺，所需剂量已达到每小时５０ｕｇ。凡梯诺是一种化学合成的吗啡类药物，药效强度是吗啡的１００倍。爱密丽等于把吗啡剂量减少了５倍！

    科学的发展和研究积累使得医生们可以根据医学的、心理学的现有知识指导临床，帮助病人。在这个病例里，围绕在金老太太周围的人们，无论是家属还是医护人员，都是在严肃认真、尽心尽力地尽好自己的职责，扮好自己的角色，都希望能最好地帮助病人。按说，就是按照目前最先进医学的标准，医学的作用也就只能是帮助病人恢复其生病前的状态。从这个角度看，金老太太的治疗抢救过程可以说是完全达到了现代医学的最佳效果。

    可是，我想像不出，一个人从镇静剂作用下醒来，看到牧师带着家属们正围在自己身边祷告，应该怎样反应？我不知道，金家的人在一片肃穆的祷告中看到老太太睁开眼睛、冲他们张开嘴笑，心里又是怎么想？也许，这正是他们的期盼？但我又觉得我似乎能隐约地猜测出，家属们为什么会连夜匆匆地把老太太搬回家去，远远地离开医院。

    不记得是哪个庙的标语，说是那里边儿的佛爷懂得“开口便笑，笑天下可笑之人”。在佛爷眼里，世上人的努力大概都属于徒劳。出世的佛爷吃着世人的供奉一点儿忙不帮，反过来还将世人笑个没完，却被尊为大智大慧。像金老太太这样的病人也已脱离俗世，没了牵挂，没了事儿干，也开始开口便笑，却被称为痴呆。而处于智慧与痴呆之间的我们绝大多数人，则必须应对世间的俗事，必须为之奔走忙碌。我们所能凭借依靠的只有自己凡人的目光、凡人的能力，没有办法准确掌握自己努力的结果。然而，怀有目标，怀有愿望并为其实现而努力却也正是一个凡人生活的意义与乐趣之所在，而不可期的未来则正是敦促人不断继续努力的动力。这样说来，即使是凡人，在努力尽心之后、面对已经无法改变的结果的时候，无论这结果是怎样地出乎自己的预料，微笑着接受难道不也应该是最为可取的态度吗？