尊敬的家长：

为了便于家长和老师之间的沟通与交流，及时了解您对学校和老师的建议，特别制定本调查问卷表。本表仅作为老师的参考，不涉及对孩子的任何评价，希望您能认真、如实地填写。谢谢您的合作!

第一部分是一张表，基本的信息：家庭住址(要求填常住地址，而不是学籍卡上的户口所在地，因为班主任并不关心学生是学区内的还是择校生，主要是想了解与学校的距离以及对学生上学的影响等)、电话，父母的姓名、单位、职务、学历、手机，另外还特别有一项“与学生长期生活在一起的人还有：”，老师解释说主要是想通过看平时都有哪些人一起生活来看对孩子成长的影响。

(略)

1. 如果无法直接联系到孩子的监护人，我们还可以在第一时间联系谁？(请留下联系电话)

(略)

2. 您孩子的健康状况？(有无疾病或过敏史)

良好

3. 您的孩子有哪些特长？(坚持学习一年以上为准)

围棋、手风琴

4. 您认为您孩子突出的优点和缺点有哪些？

优点：对学习充满浓厚的兴趣，求知欲和好奇心强，知识面比较广，已经认识大量的汉字，并能熟练地拼读，喜欢看书、做数学题；性格特别开朗；善良，热心，喜欢帮助别人。

缺点：不太懂得如何与别人相处，喜欢“管”别人，经常是在想帮助别人时却引起纠纷，所以常常是在人少时显得很活跃，而到人多的场合反而会显得拘谨、不太合群；与小小孩或女孩在一起时会表现得比较包容，但与“大”小孩或能力比自己强的人在一起，有时会因为自卑故意表现出无所谓、逆反甚至故意捣乱等；对不吸引自己的事，注意力不太集中，容易分神，别人说话听不进去；有点管不住自己，喜欢坐在地上或与别人追闹等；遇到挫折容易哭鼻子。

5. 您期望老师在哪些方面多关注您的孩子？您觉得您的孩子最需要得到老师帮助的地方是什么？

拜托老师多关注一下孩子的行为习惯，帮助孩子与其他孩子正确相处，多交一些好朋友。在细节方面，*天*读书、写字时眼睛常与书本过近，看东西时常喜欢偏着头，希望老师能够多加提醒，帮其改正。谢谢!

6. 目前您在家庭教育中最大的苦恼是什么？

*天*注意力常会不集中，做事太我行我素，所以表现不是很稳定，同样的教育方法在不同时期效果可能完全不同，常常取决于他自己在某段时间内对自己如何要求。不知如何才能引导他自觉、自发地去学习。

7. 您孩子学前的识字情况：约500个(请如实填写，此结果对孩子没有任何影响，只是作为我们教学的参考依据，以便更好地针对每个孩子的特点)

*天*已能熟练地拼读(但b、d、p、q常会分不清)，并能认识大量的汉字，一般简单的故事，尤其是动物故事，都能比较顺畅地读下来。孩子本身也很喜欢听、读故事。

为了孩子的未来，让我们家校携手，把握今天的点点滴滴，创造明天的辉煌成绩，为了您的孩子更好地健康成长，新学期开始之际，建议如下：

1.    要让我们的孩子首先学会健康，其次学会做人，然后学会学习!

2.    和孩子共同拟定一份切实可行的学习计划，日积月累，坚持不懈，孩子一定学有所成。

3.    创设良好的学习环境，放下架子，多与孩子沟通交流，走进孩子的心灵，不要武断与粗暴。

4.    帮助、鼓励、监督孩子，每天抽空陪陪孩子：陪同学习、查问学习、谈话交流等。

5.    多来学校或来电和老师联系，及时了解您孩子的各方面的情况。

最后，希望您每天带着好心情去面对您的孩子!学习应当是快乐的，家庭应当时温馨的，成长应当是幸福的!让我们共同为孩子创造美好的明天!

LN

2008.8.23