序号

名           称

份数

起始页

备注

1

安徽省农村原民办教师教龄补助申请表

2

身份证、户口本复印件

3

申请人承诺书

4

乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表

5

未曾被企事业单位录用证明

6

无刑事犯罪情况证明

7

无违反国家政策、规定被开除或辞退证明

8

证人承诺书

9

证人证词

10

调查笔录

11

县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表

姓名

性别

出  生

年月日

户口所在地

近期二

寸照片

户籍

类型

身份证号

联系电话

原任教学校

现住址

离岗后是否被企事业单位录用

是否违反国家政策、规定被开除或辞退

参加何种养老保险

任   教   经   历

任教开始时间

（年月）

任教截止时间

（年月）

任教工作学校

年级

学科

任教年限

身份类别

时任校长

证明人及相关信息

姓名

性别

住址

联系

电话

本人签字（或按手印）：                     年   月    日  

填表

说明

1.任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。

2. 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。

姓   名

性别

出生年月日

身份

证号

联系电话

原任教学  校

申

请

人

承

诺

本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。

申请人签名（或按手印）：                

                          年     月     日

说

明

1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。

2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。

3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。

4、此承诺书随申报材料一同上报。