早孕出血、反复流产该怎么办？协和主任医师告诉你怎么办

 

文章一、怀孕期为难三件事—--孕前要注意！

 

下面有三件事， 是许多早孕患者前来咨询的主要内容：

第一件怀孕期间为难的事，早孕期吃了药。

有一些早孕患者前来诊室咨询，意外怀孕，口服了多种药物，咨询能否继续妊娠．吃紧急避孕失效且怀孕了的情况也不少见。此情况大夫一律不敢保证没有关系。因为正常不吃药者也有胚胎发育异常的比例。且９５％以上的药物未经过人体试验。建议：１吃药前确保没有怀孕；２没严格避孕者慎用药物；３吃了药能否继续妊娠以药物说明为依据（禁用的不行）。４咨询医生药物的风险程度；５如果药物风险小，此胎珍贵（高龄，此前不孕史等），可小心监测继续妊娠，否则中止。５紧急避孕失败率高达20-30%，且越吃失效率越高，所以用严格的避孕方法避孕是上上策（妈富隆、优思明、避孕套等）。注意如果您若想中止妊娠，这个操作的过程也有风险．比如人流：麻醉意外、术后残留、漏吸、感染、出血、宫腔粘连、不孕等。比如药流：药流失败、感染、出血、药流不全需要清宫、药流后不孕等等。

第二件怀孕期间为难的事，早孕期间发现了卵巢囊肿

 囊肿如果是纯囊性的，且各个肿瘤标记物都阴性，经大夫会诊后考虑为良性，小于4公分者，可以仔细监测下继续妊娠。如果是实性的，或囊实性的，排除了黄体囊肿者，应该终止妊娠后手术。若卵巢囊肿考虑是良性的，大于4公分，又想保留妊娠，宜妊娠14周左右的稳定期做手术，手术当然有诱发流产的可能性。避免这种事情发生的不二法宝 是做孕前检查。

第三件怀孕期间为难的事， 孕期发现宫颈TCT异常

昨日有一个患者，孕前2年有TCT异常，孕前未做宫颈防癌筛查。孕17周产前检查TCT异常，HPV高危型阳性，阴道镜不除外宫颈癌前病变，需活检。 闻之活检有流产的风险，但又必须做。真是难过。此种事原可避免，孕前做TCT是第一必须，特别是既往有“前科者”。

其实此三件孕期为难的事，都是通过孕前检查可以发现并且避免的。读了这篇文章，你不应该对孕前检查的重要性重新审视吗？

 

 文章二、怎样做孕前检查？

     国家放开了二胎政策，这对很多人无疑是天降的好消息。可是要二胎之前要准备什么？这里给大家提供这篇关于孕前检查的文章。

 

随着人们生活水平的提高，对自己的健康和后代的健康更加关注了。于是孕前检查的要求应运而生。其实医学界对孕前检查并没有一个共识，也即孕前要不要检查，什么时候检查，都检查什么，还没有一致的意见。

 

通过多年的临床实践，通过总结怀孕前中后常发生的问题和机率，本人提出对孕前检查的看法，包括什么时候做孕前检查？孕前检查查什么内容等。需要明确的是此文只是个人的意见，并没有做循证医学的研究，提出来供大家做参考。

 

 

（一）、孕前检查的三个方案：

 

1 基本方案：包括三个检查（三驾马车）：妇科手检、阴道超声、TCT。

2 全项妇科检查方案：包括下列检查：妇科手检、阴道超声、TCT、HPV、TORCH、支原体、衣原体、甲功、男性精液检查。

3 全面检查方案：

体格检查：血压、体重指数

妇科检查：妇科手检、TCT、HPV、盆腔B超

化验检查：血尿常规、甲功7项、肝肾功能、感染项目（感染八项、TORCH）

4. 选择性检查的项目：如果月经周期不是28天，而是超过28天，无论超过多少天，建议查激素五项（E2、 FSH、 LH 、PRL、T）； 如果有糖尿病家族史或者肥胖、或者以前生过8斤以上的孩子，建议查空腹和餐后2小时血糖（抽空腹血糖--吃2两馒头--从第一口算起2小时再抽一次血糖）；如果过去有2次以上不良孕史，请参考本人博客：《反复流产和胚胎停育的检查程序及内容》。并且做孕前遗传学咨询。

 

（二）、孕前检查的时机：  

如果您是30岁以下，建议孕前3至6个月按照基本方案做一次检查。如果您有条件，也可以按照全项妇科检查方案做一次检查。

如果您是30岁以上还没有打算怀孕，建议您每年按照基本方案做一次检查，同时在计划妊娠的前3至6个月按照全项妇科检查方案做一次检查。

如果您35岁以上计划怀孕，以前也没有做过孕前检查，建议按照全面方案做一次检查，如果没有问题尽早试孕。

 

 （三）、临床病例举例：  

     病例1：患者36岁，前些年忙于事业一直避孕，目前事业基本稳定，也有了一定经济基础，加之老人一直催促，所以计划近期妊娠。上个月单位体检，发现子宫肌瘤2个，大者直径5cm,所以来就诊咨询能否带瘤妊娠。

     解答：子宫肌瘤直径大于5cm，无论长在什么位置，一般不主张代瘤妊娠。需要手术剔除肌瘤。手术后应该恢复一年左右才能开始怀孕。

     点评：此患者年已36岁，孕力有下降趋势。由于前几年忙于事业，没有做每年体检，所以在打算怀孕前才做体检，结果发现了必须做手术的肌瘤。肌瘤剔除之后，此病人需要恢复一年左右才能开始怀孕。在这个等待的时间里，卵巢机能会进一步下降，如果前几年按时每年体检，则可能早发现肌瘤，也会听到医生早怀孕的劝告，或者早一些时间剔除肌瘤。病人36岁的年龄，因为剔肌瘤还要等待1年多才可以试孕，就是试孕也不能马上怀孕，结果是把自己置于比较被动的地步。

     病例2：患者３１岁，上个月参加单位体检，发现TCT为不典型增生，HPV定量分析为2201，去医院做了阴道镜下多点活检，4个点均为炎症，见到挖空细胞，为HPV感染的表现。其中6点为CIN I，为癌前病变，患者前来咨询能否怀孕。

     解答：此病人为宫颈HPV感染，宫颈癌前病变CIN I. 目前有宫颈癌前病变(低度病变)的证据。HPV定量检查的数值比较高，所以建议先行宫颈消融性治疗（宫颈物理治疗），暂时不能怀孕。

     点评：此患者经过规范的检查，明确目前情况是宫颈HPV感染，宫颈癌前病变（低度病变）。暂时不宜妊娠。据研究宫颈低度病变如果观察一年，自然消失的可能性有57%， 病变维持不变的机会是20-30%， 病变进展的机会是20%。 ＨＰＶ被机体清除的平均时间是８－１４个月。所以此病人需要先行宫颈消融性治疗，三个月后复查TCT和HPV，待病变消失后可以怀孕。HPV虽然没有消失，只要没有宫颈病变就可以试孕。 宫颈消融性治疗后，病变消失的机会为80-90%。 HPV完全消失的机会为40-50%。此患者由于参加了每年体检，得以早发现HPV感染，和宫颈癌前病变。避免了有宫颈癌前病变的情况下怀孕，去除了风险。

 

     病例3：患者33岁，孕5产0。胚胎停育3次。前2次怀孕均作了人流。第3、4、5次怀孕均于孕50余天停育做了清宫，咨询孕前检查需要做什么？

      解答：胚胎停育连续3次以上，称为反复流产，或习惯性流产。反复流产的原因多样，是一个较为复杂的病。此患者不是做常规的孕前检查，而是在专科医生指导下，逐一明晰原因。具体请参考本人博客：《反复流产和胚胎停育的检查程序》

 

文章三、早孕出血怎么办？

 

早孕期间，经常会出现阴道出血，少则仅有擦出褐色血迹、或粉色分泌物，或红色的血。多则血似月经量。通常早孕期间出血，是胚胎受损的征象。早孕出血的结局：平均50%的几率会流产或宫外孕。也有50的几率会继续怀孕至分娩。

为什么早孕会出血呢？1.有可能胚胎种植过程中伤及到小血管，这种情况是可以挽救的；2可能是宫外孕的早期表象，这种情况应该早日得到诊断和处理；3.可能是先兆流产， 或胚胎停育。这种情况需要观察一阵才能定夺。

 

（一）、怎样鉴别早孕期出血原因呢？

受孕后不久，比如受精2周内，是不容易鉴别的。首先那个时期血ＨＣＧ和孕酮都不高，血HCG低于1500-2000IU时B超也不会看得见，就只能先观察了。

受精3周后，是胚胎种植后迅速发育的时期.血HCG翻倍明显，孕酮会在25-30ng/ml以上。这时就可以根据血指标的动态变化和B超找原因了。当血HCG升高至1500IU以上，可用阴道B超找胚胎影子。当血HCG升高至2000 IU以上，可经腹部B超找到胎囊。

受精3周后的出血，除了用B超找原因以外，还可动态观察血HCG和孕酮的变化，通常3天左右就要复查一次：如阴道出血后HCG迅速下降，多表明胚胎已经流出去了或者已经死亡。如果血HCG上升缓慢，则可能是宫内胚胎发育不良或宫外孕。

在B超检测到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。

 

（二）、早孕出血后，我们怎么办呢？

1.要减少活动（不代表一定要总卧床不起来）；2.掉出的东西仔细观看，有肉样组织保留给医生看。3.伴明显腹痛、或出血多似月经量、眩晕，要去看急诊，避免宫外孕内出血延误抢救时机。4.如没有上述症状（腹痛、出血多、眩晕等）。需定期抽血查孕酮，血HCG和B超，通常至少每3天查一次。

在定期抽血查孕酮和血HCG的过程中，如出血后血ＨＣＧ迅速下降，可能胚胎已经流出，要每周查血ＨＣＧ直至追踪到正常水平。如果血ＨＣＧ上升缓慢，要密切观察，每３天左右查孕酮，血ＨＣＧ或Ｂ超，如果此期间发现宫外孕，要迅速处理。如已确认宫内孕，就要观察胚胎在宫内的发育情况了。如血孕酮低于１５ｎｇ／ｍｌ，则胚胎较危险。如血ＨＣＧ持续缓慢上升，３天间隔上升不足２０％，也说明胚胎发育不良。当医生综合各种指标确定胚胎已停止发育，应尽早清宫。

 

（三）、早孕期出血用药有否好处呢？

如果孕酮上升缓慢，可以应用孕酮保胎，孕酮可以使内膜更加适合胚胎发育，可抑制子宫收缩起安胎作用。孕酮可以经口服，肌注，或阴道内给药。有人问要是宫外孕用了孕酮不就麻烦了吗？其实也没有什么麻烦的。另外没有证据说孕酮引起胚胎畸形。

早孕期出血，保胎中药也是可以试用的。

最后重复地告诉大家，早孕期出血有５０％的情况是可以转危为安的，所以不要太紧张。最好的态度是随遇而安，随其自然。还要告诉大家：早孕期出血除监测孕酮和ＨＣＧ以外，还要测血压血糖甲功等，没准能发现胚胎发育异常的原因呢！比如高血糖、低血压、甲减等。也有益于下次孕前有目的的调整。

 

 

 

 

文章四、谈谈“保胎”

 

保胎，就是通过采取适当的措施，使胎儿健康成长，避免流产。保胎是本次怀孕有流产迹象者、具有流产史的患者、特别是反复流产者的迫切要求。

 

很多人对保胎存在误解。 一发现有流产迹象比如阴道出血，或者腹痛，或者既往流过产，就想到卧床不动、大力增加营养、去医院打黄体酮针、输液中药等。 结果还是不一定保住胎儿。

 

今天就保胎这个话题， 结合数十年的临床经验，谈一谈对保胎的认识。

 

胎儿在母体内生长发育，与小苗儿的生长发育是一个道理。首先需要有健康的种子，其实就是要有健康的精子卵子，质量差的精子和卵子难以孕育出健康的胎儿；其次需要有肥沃的土壤，就是适合胚胎发育的子宫内膜。反复人流刮宫，会使子宫内膜太薄，甚至纤维化，粘连，则不易使胚胎健康成长； 还有就是水分营养和肥料，就相当于子宫的血运和适当的激素环境。所有这些条件综合起来构成胚胎健康发育的基本条件。

 

要使小苗健康发育，需要从育种开始，接下来的是耕耘改良土壤，乃至灌溉施肥。 要使得胎儿健康发育，三个环节必不可少， 那就是：一. 培养健康而有活力的精子卵子。二. 具有适当厚度和血运丰富的子宫内膜。三. 调节适当的激素水平，给胚胎发育提供良好的微环境。明白了上述道理， 我们就会知道， 保胎并不是怀孕之后才开始采取措施， 而是应该在备孕期间就要行动起来，做好各方面的准备工作。下面一一道来：

 

（一）、培养健康而有活力的精子卵子。

 

   世界卫生组织第五版提出了正常精子的几个衡量标准：密度：15×106。活力：a:25% 或者a+b50% 。正常形态：4%。 健康卵子的标准：正常成熟卵泡的大小是18-25mm，低于或大于此标准排出的卵，都可能是不健康的。正常情况下卵泡每天是以0.2CM的生长速度生长，卵泡生长速度过慢，排卵过于延迟，都有可能不健康。

 

   要获得健康的精子和卵子，首先需要孕前调整，包括不吸烟、运动、规律生活足够睡眠、营养均衡、减重（体重指数超过24者）。存在精子异常或者排卵异常者，应当孕前就医以获得指导。

 

（二）、具有适当厚度和血运丰富的子宫内膜。

 

   正常子宫内膜厚度有周期的变化：月经刚结束时应该在0.5-0.6cm之间，排卵前后应该在0.8-1.0cm之间，至少应该有0.7cm厚度。经前内膜的厚度通常是1.0-1.2cm。既往反复宫腔操作比如人流，清宫，就可能造成子宫内膜损伤过薄。反复刮宫可使子宫内膜功能层消失，基底层受损，进而造成子宫内膜纤维化、粘连、血管封闭，非常不利于胚胎的种植和发育。子宫内膜受损伤者应当就医，尽可能采取措施予以改善，包括宫腔镜，大剂量激素，中药，等。阿司匹林可以增加子宫的血运。 虽然目前医学上并没有很好地改善子宫内膜的方法，采取措施总能够使一部分人的内膜得到部分改善。

 

    另外，子宫内膜厚，不均质，子宫内膜息肉等也会干扰胚胎的正常发育， 对于流产史者，应当在孕前予以治疗。

 

（三）、调节适当的激素水平，给胚胎发育提供良好的微环境。

最常见的影响胚胎发育的激素有：甲状腺素、孕激素、泌乳素等。另外糖代谢异常，血液中自身抗体如抗心磷脂抗体，抗核抗体，抗精子抗体等，都是影响胚胎发育的因素。孕前应当检查这些指标，如果有异常，应该在孕前进行调节，孕期间予以监测和调节，使得胚胎在孕育之前就有良好的生长发育条件，种植后再调节可能会贻误时机。

 

临床中常用的调节措施，包括控糖、减重、甲状腺素、孕激素、溴隐亭、抗凝剂等，这些都是要在医生的监测指导下实施。

 

（四）、给与适当的保胎药物。

中药能够调整气血，脉络，安胎； 适合孕期用的维生素配方，比如爱乐维、玛特纳、 福施福等，可以给胚胎提供适当的营养素。

 

（五）、自我调节。

孕期应该保持良好的心态，心情紧张会影响胚胎发育；根据自身的情况做适量的运动，运动可加强子宫的血运；营养均衡不可过补，过补可能会造成血糖血脂升高，不利于胚胎发育。

 

综上，保胎不仅仅是孕后用几种药物，不完全在于补养，更不是出了血就止血所能解决的问题。保胎是一个多环节的调节，对于反复流产者，孕前就要开始检查，发现问题在孕前就开始调节，孕中密切监测；流产的原因很多，保胎的措施要根据个人的不同情况予以制定。

 

那么怀孕后有了流产迹象，再开始保胎，是不是就一定晚了呢？ 不是的。有了流产迹象，及时来到医院进行检查和评估，科学的用药，会安定孕者的心情，改善体内的微环境，减轻子宫收缩，获得有用的指导，对胚胎健康发育有很大的作用。

 

文章 五、反复流产，这些真相你得知道！

 

多次胚胎停止发育了，这次还有希望吗？这是许多患者问医生的问题，也是最难以回答的问题。告诉大家到底该怎样调适，才能最终迎来小天使！

 

反复流产（胚胎停育）是一个复杂的病，称它为疑难病并不为过。患者虽然能够怀孕，但却在早孕期（孕12周内）反复出现自然流产（胚胎自然流掉）或胚胎停育（称为稽留流产，自然流产的一种），由此造成的精神压力特别大。很多人需要反复接受清宫手术，身体受到不小的损害。所有患者在就医的过程中困惑很多，不晓得挂那个科的号，找哪位大夫，做什么检查，因为各位大夫说的很不一样；至于怎样去治疗，更是一个困难的问题。

 

今天的这篇文章，我们不谈怎样就医，因为各个医院并没有反复流产这个专业，普通妇科、妇科内分泌、计划生育或者生殖专业的大夫都在看这个病。我们也不谈都做什么检查，因为以前我的文章对这类问题已经讲了不少了。今天主要站在病人的角度，谈一下患者需要怎样调适，以及需要注意什么问题。

 

 （一）、反复流产患者需要调适心态

 

我知道所有的患者面对自己的病情，都是一个“怕”字当头。来自自己内心的压力、家庭的压力、周围的压力，都令患者寝食难安。未怀孕期间压力稍缓，怀上了孕就压力山大。有些患者特别敏感，月经期还没有到，就早早地发现自己怀了孕，于是早早就开始查孕酮，查血HCG，频繁问大夫她的结果正常不正常；有的一见到褐色分泌物，就惊慌失措，坐卧不宁，２－３天来大夫这里一次，做检查，观大夫的脸色，琢磨大夫的话语，判断自己的情况；还有些患者索性好几年都避孕，嘴上说要养好了再怀，实则是怕怀孕，怕经历再一次流产。对于这些极度紧张的状况，作为一个大夫，是十分理解的。但是大夫说不用怕，病人就不怕了吗？怕虽然是怕，病人还是需要知道这些事实：

 

1. 早孕期出血不见得胎儿就发育不好

临床资料证明，早孕期出血，有一半的机会胎儿还能够正常发育。早孕期出血，有可能是胚胎在种植过程中侵蚀了蜕膜内的小血管所致。有一些出现绒毛下少量出血的情况，是能够慢慢吸收的。但毕竟早孕期出血是胚胎受损的征象。我们的态度是，既不能被出血吓倒，也要给与充分的注意。

早孕期出血很少量，无明显的腹痛时，要去看大夫，但是不必看急诊。应该让家人找到适当的大夫，安排好1-2日内的门诊，从容地去看医生。

当出血量多，似月经，或伴有明显地下腹痛，或头晕脉搏快，需要看急诊。要尽早明确是否为宫外孕，或者难免流产。明确是否需要紧急清宫，或者手术。

出血很少的情况下，严格地卧床是不需要的，可以轻微活动。

止血不能轻易采用，止血可能导致胚胎血流灌注不足，加重胚胎损害。

 

2. 早孕5-6周孕酮和HCG偏低可能是正常情况

不必急于检查孕酮和HCG。胚胎种植不久的时候，孕酮可能比较低，要过一段时间方可走向上升通道。一般早孕6-7周以上，孕酮达到25ng，就是比较安全的水平。至于HCG的值，在一个很大的范围波动都是正常的。受孕极早期HCG比较低，可能过一段时间上升很快，所以HCG要看它的动态变化。还有的人月经周期长，排卵晚，停经5-6周时受精卵种植不久，孕酮和HCG低是正常的现象。

 

反复流产者怀孕后，也不要频繁查孕酮和血HCG。一周复查一次血孕酮、Beta-HCG、E2比较好。没有查过甲功的，孕后第一次要查甲功、血糖尤其是餐后2小时血糖。B超最好是血HCG达到2000U以上再做，B超太早可能见不到胎囊。B超的间隔10天左右为好。

 

3. 清宫之后下次怀孕的间隔要半年左右

 

有些患者刚刚流产，内膜还没有修复，又接着怀孕了，于是没有几个月又一次清宫。还有的患者怕流产，好几年都不敢再试，这好不好？这要看你的年龄了。年轻是生育的最大成本。女性过了35岁，卵巢储备功能迅速下降，如果迟迟不敢怀孕，那成功的机会愈来愈小了。时间成本被你白白地浪费了。所以年龄32岁以上者，应该清宫后半年开始试孕。年龄接近35岁者，应该清宫后4个月开始试孕，因为试孕也不一定马上孕啊，要打一个提前量。怕怀孕也得试，试才有机会，不试哪里来的机会？

 

 （二）、 反复流产（胚胎停育）患者的清宫问题

 

前面说过反复流产者主要有三种情况，生化流产者因为宫腔里见不到胚胎物质，一般不需要清宫，这种情况对患者的伤害相对较小；自然流产，如果自己流干净了，也不需清宫，只是由于出血多，对患者有一定的伤害。有些自然流产存在宫腔残留者仍然需要清宫；胚胎停育（稽留流产）患者可就不那么幸运了，她们需要接受清宫手术，也即用负压吸引加上刮宫的办法拿掉宫腔内的胚胎组织。

 

胚胎停育的清宫术是一种高危手术，对患者是一个较大的创伤，对医生的技术和责任心要求都较高，这是因为：

 

1. 多次刮宫会使得内膜功能层损伤，内膜变得非常薄，血运减少甚至纤维化，影响下一次的胚胎着床。

 

2. 清宫术后的宫腔粘连屡见不鲜，中重度粘连会引起继发不孕。这对于反复流产的患者来说，是雪上加霜的事情。清宫术后的宫腔粘连，一与病人自身的体质有关，有些患者有粘连的体质，比如一次清宫就会出现粘连，而有些人多次清宫也没有问题。纵膈子宫者清宫后容易粘连。第二是跟清宫操作有关系。死亡的胚胎由于感染、机化，与内膜的关联较紧，不像新鲜胚胎那样容易被吸出，刮宫是必然的。目前胚胎停育清宫术主要还是采用盲刮的方式，轻刮容易刮不干净，重刮容易造成内膜较大损伤，掌握清宫的度是非常重要的，所以胚胎停育者的清宫术应该由有经验的术者进行。

 

3.胚胎停育的清宫术还有其它特点：因为停育死亡的胚胎可释放抗凝物质，造成术中术后出血；死亡的胚胎常常伴有感染，增加宫腔感染和粘连的机会；因此一旦确诊了胚胎停育，应该尽早清宫，术中术后给予一定量的抗生素。有些人虽然已经知道了胚胎停育，却迟迟不做清宫术，给自己增加了风险。

 

综上所述，在清宫这个问题上，患者应该注意的是：一旦确定胚胎停育，应当尽早清宫；需要清宫的患者，应该去正规的医院，找有经验的医生施术，这的确给患者带来了一定的困扰。因为病人往往是被动者，不能够挑选医生。病人只能够在力所能及的情况下，尽量找到有经验的医生做清宫术；反复清宫多次的患者，特别之前已经清宫3次以上，下一次怀孕前，应当做宫腔镜检查术，以除外宫腔粘连。反复清宫后内膜薄，可以用雌激素、中药等促进内膜恢复，而内膜的恢复是需要时间的，所以清宫术后再次怀孕应当间隔半年左右。

 

反复自然流产和反复胚胎停育（羁留流产）都是胚胎的自然死亡，前者很多人不需要清宫，后者需要清宫，但是为什么会出现这两种不同的情况，目前还不能解释，还需要进一步的研究。

 

 （三）、反复流产者（胚胎停育）的其它自我调适

 

反复流产的原因，较高比例（30-50%）是由内分泌异常引起的，而这部分人中代谢异常或卵巢内分泌轴异常（比如PCOS）又占不小比例。反复流产者看医生之前最好先做一些自我检视，比如：

 

1. 体重指数是不是超标？严格地说最好的体重指数应该是在20-22之间，小于18和大于24都要先调整体重（体重指数=体重kg/身高米的平方，例如一个人体重130斤，身高160cm，那么她的体重指数是65/1.6平方=25.39）。体重指数调整了，代谢异常会明显改善，内分泌异常也会明显改善。

 

2. 月经周期是不是不规律？月经周期不规律意味着排卵不规律，月经周期长代表排卵延迟，伴随的是卵子质量不好。多囊卵巢综合症常常伴随月经周期长，也常见不容易怀孕、流产或胚胎停育。正常的月经周期通常为3-5周，但是这是相对的。周期距离28天越远，其内分泌异常的程度越大。内分泌异常可以通过中药、促排卵药、调整月经周期的激素来调节。肥胖的患者减重之后会改善内分泌。

 

3. 有没有糖尿病、以前有没有巨大儿的生育史（提示高血糖）？以前有没有多次人工流产史（可能会造成宫腔粘连）？有没有家族遗传史，比如近亲也有反复流产的历史，或生出有缺陷的孩子（提示染色体的异常）？有没有反复生殖道炎症历史（提示TORCH或支原体感染）？有没有免疫性疾病史比如风湿、有否血栓史如卒中、血小板减少症、一过性眼睛黑蒙（提示心磷脂抗体阳性）？有没有甲减甲亢？等等。这些都可能与反复流产有关系。

 

（四）、多次胚胎停止发育了，这次还有希望吗？

 

这是许多患者问大夫的问题，也是最难以回答的问题。大夫无法推算出来你的这次怀孕成功与否，只能给出一个概率。比如一次胎停育，下次的成功机会有80%，两次停育者下次成功率有60-65%，三次者大约40%，依次类推。在我的临床实践中，流产了5-6次者，仍然有成功的机会。甚至那些宫腔粘连较重者，那些甲减流产5-6次者，也有人能够成功地做妈妈。这一方面靠找出原因纠正原因获得成功。另一方面靠患者自己去试，给你自己较多的机会。许多情况下医生也不知道怎么就成功了，碰运气的时候常常有之。

 

关于反复流产，有许多成功、有些许运气，有些许无奈。让我们树立信心，像爬山一样，勇敢地去前行。

 

 

文章六、反复流产析因诊断的个体化策略

 

反复流产是一个非常复杂的疾病，它给病人带来巨大的痛苦，也给医生带来许多困惑。大多数的情况是：病人来到医院，陈述她们的病情。医生听完之后，开了一大堆化验和检查， 然后不了了之。

 

（一）、归因：至今医学上， 将反复流产的原因归于7个大方面：

 

  染色体问题：形形色色的染色体异常；

 

  感染：各种病原菌的感染如ＴＯＲＣＨ，支原体；

 

  子宫本身问题：畸形，内膜粘连，息肉，子宫肌瘤，子宫肌腺症；

 

  内分泌问题：卵巢轴，甲状腺轴和肾上腺轴的内分泌异常；

 

  血凝机制异常；

 

  免疫机制异常：如自身抗体的出现（心磷脂抗体，抗核抗体，，甲状腺抗体等），　及同种异体 抗体的出现如抗精子抗体，血型抗体，封闭抗体；

 

  配偶的染色体和精液异常；

 

在分析反复流产原因的过程中，大致采用两种策略：一种是撒大网的方式，一种是个体化方式，两种策略各有利弊。前者迅速全面，但是花费较大，有些检查是有创的。我们通过总结多年的临床经验，总结出一个撒大网式检查的表格。后者，即个体化的析因过程，无疑是对患者更为有利的策略，但是更需要临床医生的经验。

 

（二）、 策略 本文重点讲反复流产析因诊断的个体化策略。

 

1.认真了解流产病史：比如一个月经周期延长的患者发生早期流产，应当将注意力放在检查是否有多囊卵巢综合征方面，发现这方面的问题，做必要的调整，这部分人的预后会很不错的。再比如一个人流或宫腔操作多次的患者，做宫腔镜检查除外宫腔粘连是非常有必要的。中晚期流产者要注意有否血糖代谢异常，子宫颈机能不全和感染。

 

 2.注意体征：一个ＢＭＩ指数超标的患者，应当深入了解是否有代谢综合征，胰岛素抵抗，以及亚临床糖尿病方面的问题。

 

 3.注意症状：有月经不规则，和经间出血者，要仔细Ｂ超，除外子宫内膜增生或息肉；痛经者应当排除子宫内膜异位和肌腺症。

 

 4.注意年龄：高龄如超过３５岁者，应当注意卵巢的储备功能，并除外此年龄段经常出现的疾病：肌瘤，肌腺症等。

 

 5.不能够省略的检查：甲功和甲状腺抗体，流产３次以上者查染色体，丈夫精液的检查。免疫抗体的检查。

 

 6.其它： 90%的反复流产患者到我这里，都拿出厚厚一叠检查结果让我看。说都查遍了也没发现问题。实际上有些问题是视而不见啊！比如一位患者，检查发现某条染色体qh，流产胚胎也是这个染色体异常，那说她流产与此有关是有道理的。病人说遗传学专家告知她没问题，在我看来有些武断。此情况只能说有机会生出正常的孩子，需要碰运气。　一位连续流产2次的患者，从很远的外省来找我，说都查遍了，也没查到问题，问怎么办。大抵遇到这样的情况，我都需要仔细了解病史，阅读她做的各项检查，甄别哪些可信哪些不可信。实际上大多数情况下，都能够从中发现问题。这一位患者，子宫多发肌瘤，平均2-75px大小，距离内膜近，怎么不影响胚胎发育呢！　我还遇到一些反复流产的患者，还没有做基本的检查，就把注意力直接放在封闭抗体上。且不说封闭抗体是一个没有定论的东西，就算有一定的影响，因此而造成反复流产的比例也很小。

 

反复流产是由很多因素造成的。一个胚胎死于母腹中，可能是胚胎本身问题（种子问题），可能是局部子宫问题（土壤问题），也可能是母体大环境问题（空气水营养）。需要仔细地分析病史，结合症状和体征进行综合分析。生化流产不太可能是子宫本身造成的，往往是胚胎本身的问题或母体内分泌的问题。中期流产要考虑子宫颈机能的问题或感染。而糖代谢异常可以造成任何时期的胚胎死亡。

 

总之，仔细了解病情，认真分析，临床经验是反复流产个体化析因诊断的重要条件。

孙晓光 2019年6月26日 于北京