（此文为转载， 原作者黄仲英 四川大学华西第二医院 生殖医学中心 2015-08-30）

体外受精-胚胎移植(IVF-ET，通常说的试管婴儿)治疗的控制性超促排卵过程中，多数采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案进行降调节。GnRH-a 通过对垂体的降调节作用抑制内源性LH 峰，但可能对垂体功能产生持续抑制，影响黄体功能并直接影响子宫内膜的容受性；取卵过程抽吸卵泡时颗粒细胞的丢失使颗粒黄体细胞雌孕激素的分泌受损，也可导致黄体期功能不足，使胚胎种植和妊娠率降低。IVF 术后用药物促进或补充黄体的功能进行黄体支持可以改善病人黄体功能不足的缺陷, 相应提高胚胎种植率和妊娠率。黄体支持多开始于取卵日；若妊娠，多持续治疗至确诊临床妊娠或胎盘具有自主功能为止。目前临床采用的方案主要有补充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三种：

一、补充孕激素

黄体酮是黄体支持治疗的基本用药, 主要有肌内注射、口服和经阴道3种给药途径。

1.肌内注射  肌内注射黄体酮针剂经济高效, 是目前临床最常用的给药方式。肌注黄体酮能提高黄体期血清孕酮浓度、改善黄体功能, 提高胚胎种植率和妊娠率, 改善IVF结局, 疗效确切。但最小有效剂量至今无统一标准, 不同中心黄体支持应用黄体酮的剂量差别很大, 从20mg /d到120mg/d。长期肌注黄体酮油剂注射可造成注射部位疼痛、红肿、硬结、炎性反应及变态反应影响药物吸收。

2.口服  口服黄体酮是比较简便的方式，并且避免了肌注可能引起的红肿及其他局部不良反应。口服孕酮代谢的降解产物会产生嗜睡、头晕目眩、颜面潮红、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黄体酮药物独立实验未发现致畸作用，保胎出生儿尚未有出生缺陷的报道，但仍需大样本的随机对照试验的证实口服黄体酮支持黄体的效果和安全性。目前在IVF黄体支持中可供采用的口服黄体酮主要有：安琪坦黄体酮胶囊， 200-300mg/d，1次或分3次服用。每次的用药剂量不得超过200mg；地屈孕酮片， 20-30 mg/d，1次或分2次服用，每次剂量不超过20mg（益玛欣黄体酮胶囊  200-300 mg/d，1次或2次服用。每次剂量不得超过200mg；琪宁黄体酮胶囊，200-300 mg/d， 1次或分2次服用。每次剂量不超过200mg。

3. 经阴道给药  经阴道给药后，吸收迅速，无肝脏首过效应，药物作用直接到达子宫，提高子宫内膜组织局部的孕酮浓度，发挥局部内膜效应，全身不良反应最小。绝大多数研究显示，经阴道用孕酮效果优于口服；较多研究显示其与肌注比较，也具有一定优势。经阴道给药方便、有效, 可能成为未来发展的趋势。可经阴道途径使用的孕酮制剂包括黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮，Crinone，每日1-2次，1次1支)、黄体酮胶囊（安琪坦、琪宁黄体酮胶囊，每日1-2次，1次1-2粒）、天然黄体酮栓（Cyclogest，每日1-3粒）以及黄体酮阴道环（Milprosa™ Progesterone Vaginal Ring，每周1次） 。

此外，根据个体情况，可采用两种途径联合补充黄体酮，如：肌注加口服，  肌注加阴道给药，口服加阴道途径给药。

二、在补充孕激素的基础上补充雌激素

在辅助生殖过程中,在卵巢缺失或功能障碍妇女接受赠卵胚胎移植周期,雌激素需用于黄体支持。除此之外，补充雌激素是否会提高妊娠率仍有争议，黄体期是否应添加雌激素仍在探索中。目前荟萃分析结果认为现有的证据尚不足以证明IVF术后黄体支持加用雌激素是有益的。在IVF 周期黄体酮支持中添加雌激素是否有效可能与E2 的剂量、途径和或IVF 超促排卵的方案有关。目前可供IVF术后黄体支持采用的雌激素主要有戊酸雌二醇（补佳乐）、微粒化17β雌二醇（诺坤复）、17β雌二醇透皮吸收制剂（爱斯妥凝胶）。临床上较常用的是在补充孕激素的基础上添加口补佳乐每日1-3次，1次1-3粒。

三、补充HCG

肌内注射HCG 促进雄激素芳香化转为雌激素及延长黄体寿命, 刺激体颗粒细胞雌孕激素的持续分泌，其次还可以刺激其他尚未明确的影响种植的黄体产物的分泌, 增强黄体功能。但由于用HCG进行黄体支持可增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率,其临床应用受到一定限制，一般用于E2 水平较低的卵巢低反应患者。在IVF术后的黄体支持中，多与孕激素联合用药或与雌、孕激素联合用药，一般采用剂量为每周2-3次，1次1000-3000IU。IVF黄体支持中，较少单独使用HCG。新近有报道研究显示，对于卵巢正常反应的、采用短效GnRH-a诱发卵成熟的患者，两次1500 IU HCG注射可以有效支持黄体功能，并能有效避免OHSS 发生。

四、其他

GnRH-a在IVF术后黄体支持中的作用,近来也开始收到关注。有报道在采用200ug布舍瑞林诱导卵泡成熟后、予以 100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支持黄体，结果发现其黄体支持的效果与对照措施(10000 IU HCG注射诱导卵成熟后、给予阴道用微粒化黄体酮每日3次、每次200 mg)相当。有研究认为，GnRH-a用于黄体支持可能对在GnRH-拮抗剂（GnRH- antagonist）治疗的方案会更有效。但至今GnRH-a在IVF黄体支持中的临床应用资料尚少，还需更多研究为临床应用提供证据。

总之，补充孕激素是目前IVF治疗中最常用的黄体支持方案。临床应用中应根据患者的促排卵方案、卵泡数、E2 水平、年龄等因素综合评估, 制定合理的个体化的方案, 尽量减少不必要的药物干预,做到更安全、有效的黄体期支持。

孙晓光 转载于2017年2月6日

孙晓光大夫 2017-2-1日之后出诊信息：

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