加载中…
个人资料
  • 博客等级:
  • 博客积分:
  • 博客访问:
  • 关注人气:
  • 获赠金笔:0支
  • 赠出金笔:0支
  • 荣誉徽章:
正文 字体大小:

全身伽马刀治疗的热点问题  转帖

(2011-12-14 20:43:18)
标签:

伽马刀

放疗

肿瘤

健康

分类: 肿瘤治疗
全身伽马刀治疗的热点问题
     体部伽马刀是立体定向伽马射线全身治疗系统的简称,是深圳奥沃公司在头部旋转式伽马刀基础上开发的新技术,是一台可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗、具有适形功能的国产化的大型医疗设备。1998年10月开始试用于临床,目前在全国各地已有近20台投入临床使用。治疗病例已达数千例,而且,治疗适应范围之广、发展速度之快,大有成为放射治疗手段中的一匹黑马之势。但是,全身伽马刀只是目前诸多放射治疗手段之一,它和其它的放射治疗手段一样,有各自的适应证范围和局限性。在放射物理学的发展相对超前,而放射生物学的进展相对滞后的今天,该如何准确、安全而有效的应用全身伽马刀,把正常组织的损伤降到最小前提下使肿瘤获得最大的控制等重要问题上尚无统一认识。作者2000年6月至今使用全身伽马刀治疗各种肿瘤病人400多例,积累了一些经验。本文就其治疗原理、剂量分布特征、适应证及临床应用中的应注意点等诸多热点问题提出自己的看法以供参考。

一、治疗原理及剂量分布特征
    1. 治疗原理:通过旋转锥面聚焦方式将30个钴源、9000Ci的能量聚焦于一点。治疗时30束射线源都随源体绕过焦点的公共轴线旋转,使每束射线变成一个动态的园锥扫描面,焦点为园锥的顶点,因此,焦点处的病灶受到的是持续性的高剂量照射,而周围正常组织受到的是瞬时的低剂量照射.
    2.剂量分布特征:γ-射线和X-线一样都属光子线,剂量分布特点是高剂量区在皮下0.5-1.5cm处,随着深度增加,剂量逐渐衰减,在8-10cm深处的吸收剂量仅为70%左右。全身伽马刀通过30束射线的锥面旋转聚焦后,形成一个围绕焦点的高峰剂量区,其剂量强度从焦点中心向边缘逐步衰减。伽马刀剂量分布的最大特征是高剂量集中在靶区,靶外剂量递减十分陡峭,半影区范围小 (20-80%等剂量线范围在2-5mm量级),具有刀的特征,有利于靶外正常组织的保护,但剂量均匀度相对较差,特别是在靶体积较大而采用多靶点照射时,剂量高低相差30%左右。
    3.伽马刀和三维适形放疗剂量分布的区别
    伽马刀是利用30束射线聚焦形成的高剂量点在靶区内填充,剂量分布曲线是高剂量点叠加后的拟合,剂量分布高度集中,剂量线分布以同心园状紧密排列,30%-50%的剂量线范围较小,具有刀的特征,这是填充式三维适形的剂量特征,类似于粒子植入的剂量分布特点,缺点是剂量分布多为园型或椭园型,当肿瘤形状不规则时,很难获得满意的适形度。
    三维适形放疗通过多个野的每束射线70%左右的剂量叠加在肿瘤内形成高剂量区,每束射线必须包绕靶区,故称为包容式三维适形。包容式三维适形放疗虽能使肿瘤内剂量高,肿瘤外剂量低,但由于体部正常体积和肿瘤容积的比例关系,允许给肿瘤的照射野的数量有限。因此,其剂量分布特点是剂量分布均匀度和适形度较好,大多可控在100%±10%或更好,但靶外剂量衰减梯度变化较为缓慢,30-50%等剂量线范围较大,不具备刀的特征。

二、临床适应证和禁忌证
(1)适应治疗的部位:实质器官和离空腔器官和脊髓较远的部位或区域、如肺、肝、胰腺、肾、肾上腺、前列腺、腹膜后、纵隔、胝尾前区域等;
(2)适应治疗的肿瘤:(a)位于以上各部位的形状较为规整的原发肿瘤或转移瘤的根治放疗;
               (b)位于以上部位的形状不规则肿瘤普放后的追加治疗;
               (c)位于以上各部位巨大肿瘤的姑息减症治疗或放疗后复发肿瘤的再程治疗。
(3)不适宜治疗的部位:(a)消化管道和脊髓以及附近区域;
(4)不适宜治疗的肿瘤:(a)消化管道的肿瘤、如食道癌、胃癌、贲门癌、结肠癌等,直肠癌术后局部复发除外;(b)脊髓内肿瘤和位于脊髓旁的肿瘤。

三、定位要求和靶区范围
   全身伽马刀多数治疗体积较小的肿瘤,常采用高分次剂量、短疗程的分割模式,治疗时必须行严格的体位固定。体位固定用的真空成形袋必须可塑性好、不漏气,定位前抽真空放置观察是否漏气以保证质量。重复摆位架安放位置要靠近靶区,体表标记点选择位置变化小的骨性部位,安放定位标尺时认真记录定位标尺刻度。CT扫描图像通过网络传送到工作站。每次治疗时让患者保持与定位时同一状态。 
   在靶区确定时只需在肉眼肿瘤(GTV)基础上根据各肿瘤所在部位的脏器移动情况适当扩野,因脏器移动最大是受呼吸的影响,因此,扩野原则是上下范围比左右前后大,下肺比上肺大,上腹部比下腹和盆腔大,肺周边比肺门和纵隔大,小病灶比大肿瘤大。全身伽马刀工作站上的图像清晰度不够,勾画靶区时,必须仔细与定位CT片比较进行。全身伽马刀治疗的靶区原则上不考虑亚临床病灶(CTV),亚临床病灶区可通过常规放疗补充剂量,当特殊情况需要时,GTV和CTV必须分为不同靶区,各给不同的分次剂量。

四、治疗计划和处方剂量
   在肿瘤小而规则时采用单靶点照射。单靶点计划简单,剂量分布集中,边缘剂量衰减锐利,高剂量区涉及范围小,正常组织受量低。但是,单靶点照射只限于小肿瘤的治疗,而且,单靶点的剂量分布只是园型或椭园型,当肿瘤形状不规则时不能采用,另外,直径5cm准直器的半影较大,当肿瘤2-3cm时,采用直径1-3cm准直器的多靶点拟合的50%剂量线范围比采用直径5cm准直器的单靶点照射容易调整,可根据需要调整形状和范围,对正常组织的保护更有利。因此,在临床治疗中应少用单靶点照射。多靶点照射是伽马刀治疗的常用方式。
    在肿瘤较大或形状不规则时,采用多靶点照射可获得所需的剂量分布曲线。多靶点计划复杂,剂量分布不均匀,有时会在靶区中心出现剂量冷区,边缘剂量衰减相对缓慢,高剂量区容易涉及正常组织。因此,在计划时要注意均匀布点,将不同大小准直器进行位置和权重的合理组合,最后获得在平面上剂量分布曲线以同心园状排列,在侧面上剂量分布形成单峰型。当在平面上出现亚铃状或双眼型的剂量分布和在侧面上出现双峰或多峰型剂量分布时应修改计划。理论上采用准直器越小,布靶点越多,剂量分布越集中,适形度越好,有利于正常组织的保护和提高靶区剂量。但过多的靶点使治疗时间太长,病人难于坚持,同时治疗的效益下降。因此,适当掌握靶点的数量和剂量分布的关系是治疗计划关键。 
   治疗计划以完全覆盖靶区的剂量线为处方剂量线。当肿瘤形状不规则时,至少应以覆盖靶区95%范围的剂量线为处方剂线。全身伽马刀以50%剂量线覆盖靶区为布靶点要求。根据靶区大小决定分次量和总剂量。小靶区(<3cm),50%剂量线处8-10Gy/次,48-50Gy/5-6次。中靶区(3-5cm),50%剂量线处5-7Gy,56-60Gy/8-12次。大靶区(>5cm),40-50%剂量线处3-4Gy,40Gy后缩野追加剂量20-30Gy。

五、如何确定伽马刀治疗的时间-剂量
   目前的常规放疗,即每周5次,每次1.8-2.0Gy,不同肿瘤采用不同总量的方案,虽对正常组织较为安全,但在提高局控率方面已到了极限。伽马刀能使高剂量集中于靶区,较好的保护正常组织,因此,目前多数单位都采用了提高分次剂量,缩短总疗程的加速分割或低分割方案。但就不同分次剂量的等效生物剂量的换算方法尚不统一。一般常用TDF值或基于LQ模型的分次-剂量因子(FDF)评估伽马刀与常规分次照射的等效生物剂量。无论采用哪一种换算公式,都必须以获得最大的局部控制和最小的放射损伤为目的。据大量的临床病例观察发现,相对常规放疗而言,采用伽马刀治疗有两种方式可以获得提高肿瘤局部控制的效果:(1)在肿瘤相对较小时,采用常规放疗同等的总剂量,通过提高分次剂量、缩短总治疗时间,就可提高局部控制效果而不增加放射损伤,而且,目前的临床资料表明每次5Gy,每周5次,     10次50Gy的分割模式是有效而安全的。(2)在肿瘤相对较大、周围有要害器官无法避开时,采用常规放疗同等或稍大的分次剂量,通过提高总剂量、延长总治疗时间,也可提高局部控制效果而不增加放射损伤,目前的临床研究结果表明总剂量至少需提高到80-90Gy。但相比之下提高分次量、缩短总疗程的治疗模式更为经济实惠和有效,但必须严格掌握适应症。

六、颅内和颅外伽马刀治疗的区别
    颅内伽马刀多用于良性肿瘤和小转移瘤的治疗,因颅内脑组织几乎没有位移,治疗范围较小,在颅骨上进行刚性定位精度高。因此,采用一次性大剂量照射较为安全有效。颅外伽马刀却不能象颅内伽马刀那样一次性大剂量照射。原因是:(1)在体部各器官由于呼吸和隔肌运动等会导致靶区位置变动,目前的体部定位方法还不能获得象头部定位那么高的精度,因此,即使是一个小于3cm的肿瘤,在加上位置变动和定位误差等因素后会使靶区容积额外增大。(2)体部伽马刀治疗的几乎是恶性肿瘤,体积相对较大,一次大剂量照射不可能全部杀灭肿瘤细胞,肿瘤内乏氧细胞对射线的抗拒又要求放疗必须采取分次照射。(3)体部各脏器对射线的耐受性差异较大,多数正常组织器官属于晚反应组织,采用单次大剂量照射会加重正常组织的放射损伤。因此,体部伽马刀的临床应用不能象头部伽马刀那样采用简单采用单次大剂量照射,剂量的分割应根据不同部位和肿瘤大小个别对待,以采用多分次放疗为治疗原则。 
七、如何实现精确治疗 
    要实现伽马刀的精确治疗必须贯穿三精原则:将精确定位(Pγecise Localization, PL)、精确计划(Pγecise Planing,PP)和精确治疗(Pγecise Tγeatment, PT)于治疗全过程。
(1)精确定位(PL):采用有效的体位固定,高清晰CT定位扫描、增强扫描或CT/MγI图像融合以及CT/PET图像融合技术获取准确的靶区范围及靶区与周围重要器官的相互关系。在CT扫描时,靶区扫描层厚应3-5mm,同时应使病人体位和身体内在脏器的状态保持和治疗时一致,CT图像必须通过网络直接传送到计划系统。(2)精确计划(PP):准确确定肉眼肿瘤(GTV)和要害器官(Oγgans at γisk)是实现精确计划的前提。在确定计划靶区(PTV)时还要充分考虑脏器移动、摆位和机器误差因素。在靶点设计时应充分掌握三个要点:(1)采用多靶点填充;(2)靶点至下而上采用梯形排列;(3)采用大小靶点组合。在计划中利用不同视窗审视2D和3D剂量分布,利用DVH评价计划优劣和可行性。(3)精确治疗:治疗摆位是实现精确治疗的最后关键环节。在治疗时要对照每个实施治疗靶点坐标与计划靶点坐标的一致性,在摆位中发现有对位不准、固定器变形时必须立即停止,请经治医生和物理师纠正后方可执行。
    在照射过程中严密观察病人有无体位变化、不适反应,当机架有碰撞病人可能时即时停机。

八、如何合理选择各种放疗手段
    随着使人眼花缭乱的放疗技术的不断涌现,在临床放疗中如何合理选择这些放疗技术,以最低的价格获得最好的疗效,已成为当前值得大家重视的问题。传统放疗观念认为恶性肿瘤即使是早期也有局部浸润生长和区域淋巴结转移存在,加上目前我们所治对象以中晚期居多。因此,在选择各种放疗手段的顺序应该是常规放疗,在追加剂量时才使用各种特殊放疗技术。但是,长期的临床放疗结果发现过大的靶区范围不利于提高局部剂量,反而增加放射反应,其结果局部肿瘤不能获得很好控制,区域淋巴结的预防也无从说起。现代放疗的共识是通过提高肿瘤的剂量可提高局部控制效果;现代放疗技术理论上可做到任何靶区范围的高剂量,但实际上只有在小靶区内的高剂量才能被临床所接受;现代放疗的焦点是以提高肉眼肿瘤的局部控制为主,还是以预防区域性转移为主或两者兼而有之。传统的放疗和理想的放疗都想两者兼而有之。但结果常常会事与愿违。因此,现代放疗的观念应该是个别情况个别对待,根据肿瘤的大小、部位、病理类型、年龄及全身状态等来决定应该采用那种放疗手段。有的可用单一放疗手段,有的需要多种放疗手段的结合、即 "肿瘤综合放疗"的概念。总之,不要抱着老观念以一种模式对待所有肿瘤患者。
    (一) 如何选择伽马刀和X-刀
伽马刀的三维剂量聚焦更集中,周围正常组织的受照射量少,机械精度高,误差小。X-刀在加速器上实施,可一机多用,减少医院经费开支。但剂量的聚焦性和精度不如伽马刀。在同等条件下应首选伽马刀治疗。
    (二)如何选择加速器适形放疗和伽马刀
无论头部还是体部当病灶小而规则时可首选伽马刀治疗。颅内、肺、肝多发性转移灶首选伽马刀治疗。肿瘤较大、形状不规则、位于消化道附近和射线敏感器官的应首选加速器的三维适形放疗。

九、肿瘤对射线的敏感性 
    (一) 传统的放疗敏感性分类
在常规放射治疗条件下在5周内照射50Gy能使肿瘤消退的称为高度敏感肿瘤、如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等;在6-7周内照射60-70Gy可使肿瘤消退的称为中度敏感肿瘤,如鼻咽瘤、喉癌、宫颈癌等;超过70Gy仍难以使之消退的称为不敏感肿瘤,如肺腺癌、软组织肉瘤等。
    (二) 现代放疗对敏感性的影响
新的放疗技术没有改变肿瘤的病理类型和分化程度对射线的敏感性这一基本属性。新的放疗技术通过物理方式可做到在提高肿瘤剂量的同时使正常组织受照范围缩小和受照剂量降低。可以做到在不增加、其至减少正常组织放射损伤的情况下提高肿瘤的照射剂量,缩短放疗的总时间。
    (三) 放疗敏感性与治愈的关系
肿瘤对射线的敏感性取决于其病理类型。射线能否杀灭肿瘤细胞取决于照射的总剂量和总时间。能提高肿瘤局部照射剂量或缩短总的照射时间的技术和方法都可杀灭局部肿瘤细胞。允许对肿瘤采用高剂量、短疗程照射而不增加正常组织放射损伤的现代放射治疗,将会使原来在常规放射治疗条件下不敏感肿瘤彻底杀死。

十、放疗发展的前景和方向
    随着各种现代放疗技术的完善和临床应用可喜结果的报道,将会有更多实质器官的早期肿瘤首选现代放疗。这将会使放疗的治疗范围进一步扩大,使放疗手段在肿瘤综合治疗中发挥更大的作用。放疗发展的方向是在治疗模式上采用高精度、高剂量、短疗程,在治疗目标上追求高疗效、低损伤. 

0

阅读 收藏 喜欢 打印举报/Report
  

新浪BLOG意见反馈留言板 欢迎批评指正

新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 产品答疑

新浪公司 版权所有