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    (EGFR-TKI作用机制示意图)

    一、与化疗同步联合

    结果阴性。TRIBUTE试验中的不吸烟患者，厄罗替尼联合化疗组相对于单纯化疗组有更长的生存客观缓解率，及无进展生存，也明显高于对照组。是否在某些特殊人群，TKI与化疗的同步联合有意义，值得临床进一步研究。可能并非TKI联合化疗之后，优于化疗。而是对于这类人群，TKI单药本身即优于化疗。

    二、与化疗序贯联合

    关注FAST-ACT试验，结果将来得出。

    三、化疗后维持治疗   

    基本明确有确切的获益。但是文中的一段思考颇有名家风范，值得参考。维持治疗与同一药物用于二线治疗相比，是否有生存获益？在延长PFS的同时能否改善患者的生活质量和症状？维持治疗所带来的益处与其相应的治疗费用及不良反应的增加相比，是否值得？同时，对这些维持治疗研究的进一步分析中发现，有些亚组获益最多，因此有必要进一步探索TKI维持治疗的最适宜群体，个体化思路依然是TKI维持治疗的发展方向。

    四、单药一线

    亚洲进行的多中心III期随机研究(IPASS)。对于EGFR突变患者，吉非替尼组与化疗组相比PFS和ORR均有显著优势(9.5 vs 6.3个月)；但对EGFR野生型患者，吉非替尼组PFS和ORR均不及化疗组(1.5 vs 5.5月)。然而，在未经选择的老年或PS评分较差患者，TKI不应常规一线使用。

    总之，选择TKI治疗的时机需要权衡患者的一般情况，尤其是个体化特征，总结如下：1、四大临床指标（女性腺癌非吸烟亚裔）；2、通过免疫组化(IHC)检测EGFR蛋白表达：无预测效果；3、通过FISH检测EGFR基因拷贝数：有预测效果，但是非独立指标，而是由于与EGFR突变重叠的缘故；4、EGFR突变是TKI一线治疗晚期NSCLC获益(PFS，ORR)的强有力预测标志，包括19、21外显子的突变；5、KRAS突变可能是TKI治疗的反指证。

（济南军区总医院肿瘤诊疗中心  2009-11-06）