宫颈微小型浸润癌是宫颈上皮内瘤变CIN(主要是原位癌)向浸润癌发展过程中的一个重要的病变阶段。而CIN主要病因 如下：

1.人类乳头状瘤病毒感染  近年来随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究鶒的不断深入http://www.huoguan.com/enc/F2D1D857072C0BBF.png发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生 有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生健康搜索的病因http://www.huoguan.com/enc/34A529FA1B616CD2.png分子生物学及流行病学研 究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16http://www.huoguan.com/enc/F9919040E1DBEB58.png18，45，56为高危 型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6鶒，11，26等8种为低危型。CIN Ⅰ及亚临床HPV感染常为HPV6http://www.huoguan.com/enc/19F8AAEFF58C2AB8.pngCIN Ⅲ80%为HPV16型感染。

子宫颈重度健康搜索不典型增生其细胞内染色体 常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后 E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16，18型高危的HPV感染者起着重要的细胞癌变作用。高危型HPVE6蛋白可与肿瘤抑制基因 p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)产物结合导致其功能灭活，从而影响 其抑制细胞生长的作用http://www.huoguan.com/enc/30534ADDA521E28F.png

2.其他因素

(1)吸烟：吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定 关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变火罐网的发生中起重要作用健康搜索。

(2)微生物感染：淋球菌健康搜索，单纯疱疹病毒(HSV)，滴虫感染可增加对HPV的易感 性http://www.huoguan.com/enc/B9A3A4D62EF9689A.png从而与宫颈上皮内瘤样病变 的发生有关。

(3)内源性与外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CINhttp://www.huoguan.com的发生增加。如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与 HPV感染性疾病发生有关。

1.Ⅰa₁期  癌细胞向上皮层深处有微小浸润。癌细胞浸润初期时呈芽状，随后呈圆形http://www.huoguan.com/enc/4A27FAFA94694259.png在病灶边缘出现浸润，周围间质中有许多 淋巴细胞浸润。

2.Ⅰa₂期  癌灶可测量，浸润上皮下的深度健康 搜索不超过5mm，宽度健康搜索不 超过7mm，病灶有小浸润灶融合，癌细胞可呈各种分化程度http://www.huoguan.com/enc/51B5D23DBF54D626.png有时呈由很多钉脚形成的网状结构。周围 间质中有许多圆形细胞浸润http://www.huoguan.com/enc/F7AA40AE06EEA2A0.png有 时可见巨细胞http://www.huoguan.com/enc/F2D1D857072C0BBF.png间质纤维松弛或 收缩。

临床表现：

宫颈微灶浸润癌同原位癌一样无特殊症状和体征，Betsill(1985)报道33%～81%的病例无症状。部分有白 带增多http://www.huoguan.com/enc/C09B9D3B37E52FE6.png接触性出血或不规则阴 道流血及慢性宫颈炎的种种表现。据统计56.7%的微癌有接触性出血和不规则出血，无症状者占40%。一些作者报告慢性宫颈炎占39.6%，轻、中度糜烂 占28.3%～75.0%http://www.huoguan.com/enc/E76639C94EA29EB0.png重 度糜烂占7.5%，白斑占3.8%火罐网http://www.huoguan.com/enc/5747C5D95F4BE209.png而宫颈光滑所占比例 (9.4%～12.5%)却低于CIN。

并发症：

感染及病变发展为宫颈浸润癌。

诊断：

1985年及1994年FIGO对Ⅰa期的诊断标准不但要求明确浸润深度，而且要求计算病变的水平播散范围健康搜索，提示宫颈微灶浸润癌的诊断是组织学诊 断，必须根据包括全部宫颈癌变在内的宫 颈切除或宫颈锥形切除、全子宫切除标本的连续或亚连续切片显微镜检查才能确诊。因此，在诊断MICA中强调2点：①辅助诊断方法联合使用的必要性；②取材 及组织精心制作的重要性。

诊断的病理学标准：

宫颈微灶浸润癌的诊断标准虽经多次修改，仍存火罐 网在分歧，问题主要集中在以下几个方面http://www.huoguan.com：

1.浸润间质的深度  是诊断MICA最重要的定量定性标准http://www.huoguan.com/enc/0C067483133F6814.png国内外火罐网不同作者的标准不一，测量火罐网的深度可1～9mm不等。测量的方法也不尽相同http://www.huoguan.com， 多数从基底膜开始测量，也有从癌表面以垂直方向测量至癌的浸润尖端(柯应夔，1992)。关于间质浸润深度，最初Mestwavdt以≤5mm作为诊断标 准，以后不少作者沿用此标准http://www.huoguan.com/enc/DE4068DF2D829BC4.png但发现MICA的淋巴转 移率(1.2%)和死亡率很低(Hasumi等火罐网，1986)。部分国内外学者主张浸润深 度应以≤3mm为界，因发现Ⅰa期淋巴结转移大多发生在浸润深度3.1～5.0mm间。也有认为≤1mm为好，以 体现既有间质浸润而又无转移http://www.huoguan.com/enc/3F561D4898B35E24.png

2.肿瘤面积和体积  Burghardt和Holzer曾提出体积是决定预后的健康搜索一 个重要因素，鶒一般以500mm³为界http://www.huoguan.com/enc/335A07912CB845BA.png早已被欧洲火罐网的病理学家所接受，FIGO于1985年采用肿瘤浸润深度及宽度两个参数作为区别Ⅰa₁及Ⅰa₂及 鉴别Ⅰb期的标准，由于镜下测量技术、体积测量的复杂性及主观因素等，有学者持反对意见。目前FIGO关于水平浸润的诊断标准已被多数作者接受。

3.脉管(淋巴管和血管)浸润  作为一个诊断标准意见不一，多数认为脉管与淋巴结转移及复发 有关(Boyce等，1981；Van Nagell等，1983)，因此http://www.huoguan.com/enc/5747C5D95F4BE209.png主张脉管内有瘤栓不应再诊为MICA， 但也有一些学者持否定态度(Simon等，1986)。Hasumi等(1980)报告135例MICA，在6例脉管浸润中无1例发生淋巴结转移。 Coppleson(1992)收集几组报告证明脉管与浸润深度的关系：浸润＜1mm，脉管受侵为0%～8%，3～5mm时则为12%～43%，说明脉管 受侵是与浸润深度有关的http://www.huoguan.com一个因素。

4.浸润间质的病变形态(病灶融合)  Fidler等(1959)首先提出病灶融合是与转移相关的一个参数http://www.huoguan.com/enc/EA108067DB78FB95.pngSimon等 (1986)认为病灶融合的概念含糊http://www.huoguan.com不清，且带 有较多的主观性。

鉴别诊断：

由于微小浸润性腺癌(microinvasive adenocarcino-ma)无法像鳞状上皮层有一目了然火罐网的基底细胞膜层，因此定义也无法明确地界定。此外，腺癌多半有好几个病灶，能提供保守手术结果的数 字不多，不能完全以鳞状上皮微小浸润性癌作为处理的蓝本，应该在锥形切除后个别考虑。尤其在少 见的腺癌，如透明细胞癌(clear cell carcinoma)和恶性腺瘤(adenoma malignum)，虽然它们的腺体与正常的子宫颈内膜腺体酷似http://www.huoguan.com/enc/F2D1D857072C0BBF.png但它的深度与正常的不一样。腺鳞癌 (adenosquamous carcinoma)的细胞分化甚差，预后也很坏。只有新近报 告的绒毛腺癌(villoglandular cervical adenocarcinoma)，虽也好发在较年轻的年龄群，但预后甚佳。

治疗：

宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主，但治疗方式与范围悬殊很大健康搜索， 可从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

1.影响治疗的因素

(1)诊断标准不http://www.huoguan.com一致火罐网， 不少资料是回顾性研究的报告。

(2)术前未能正确诊断：Simon等(1986)报告30%的早期浸润癌被漏诊。Coppleson(1992)提及有4%～28%的浸润癌诊断为镜下 浸润，有7%～50%的CIN实际上是镜下浸润癌http://www.huoguan.com/enc/6607E8724196E027.png说明早期间质浸润癌的准确诊断并不容 易，往往过高或偏低。

(3)对该病变的性质认识不足：

①Ⅰa期的淋巴结转移：文献报告不一 致http://www.huoguan.com/enc/20364A0177D22B15.png国外20世纪60～70年 代资料火罐网的淋巴转移率为0.8%(1118例中仅9例)火罐网，国内资料为0.64%(624例中仅4例)。多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关，浸润深度鶒在1mm以内者未发现淋巴转移http://www.huoguan.com/enc/B2A5C3CBB6FD19DC.png3mm以内的淋巴转移率不到 1%，3～5mm者则高达14.8%火罐网。Benson等(1977)报告浸润深度≤3mm 和3.1～5.0mm者http://www.huoguan.com/enc/D34F0D7D647626D0.png淋巴 转移率分别为0%和2.7%鶒。Coppleson(1992)统计并收集20世纪80年代5 位作者的资料，浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例(为0.5%)，3.1～5.0mm的146 例中有12例(为8.0%)。有作者报道36例浸润深度在3～5mm之间，仅2例有转移5.6%(Sevin等，1992)。

②脉管浸润与淋巴转移的关系：目前尚无定论，Boyce等(1981)发现伴血管浸润者淋巴转移较多。另有作者却有相反的报道http://www.huoguan.com/enc/A7C49141B716A527.png有脉管浸润者淋巴转移很少，而无脉管浸 润者却有淋巴转移(Creasman等，1985；Simon等http://www.huoguan.com/enc/51B5D23DBF54D626.png1986)鶒。一般认为脉管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系。但最近一组研究资料表明，Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率均低，且与脉管浸润无关(美国GOG，1998)。

③对宫颈 微灶型腺癌认识不足：甚至不易识别，因此易漏诊或误诊。Bertrand等(1987)认为此 类病变少见鶒，除缺乏认识外http://www.huoguan.com/enc/1BB6C4D59E7DDF9E.png鳞两种病理类型的病变常同时并存而易被 忽略。

2.治疗原则和方法  对宫颈微灶型浸润癌的处理，目前多数主张缩小手术范围，原则上应根据浸润深度、病变范围、有无脉管受累、病灶鶒是 否融合及病理类型等，鶒在准确诊断的基础上选择恰如其分的术式。在宫颈癌诊断规范中，对Ⅰa期主张行次广泛子宫切除术(江森等，1990；吴爱如，1999)，而近年有作者采用保守性手术 (激光锥切和气化联合使用)治疗MICA 90例，治愈率为96.7%，鶒不全切除率和真正的残 存肿瘤分别为17.8%和10%(Ueki等，1994)。Creasman等(1998)报告健康搜索一 组美国GOG的研究结果，188例Ⅰa₂期(间质浸润3～5mm)火罐网在 宫颈锥切(CKC)后的子宫切除标本中，无浸润者的淋巴转移、复发或死亡的危险相当低，5年生存率为100%健 康搜索，认为此类病人行锥切术即可，但需严密随访。可见迄今仍不火罐网一致http://www.huoguan.com。纵观国内外见解及以上所述的特殊性，仅供参考的治疗方案 如下：

(1)Ⅰa₁期(浸润深度≤3mm)http://www.huoguan.com：行筋膜外全子宫切除术鶒，欲保留生育功能的年轻患者或要求保留子宫的患者，可采用宫颈冷刀锥切术(CKC)http://www.huoguan.com/enc/E595BFD8AFEE32EB.png

(2)Ⅰa₂期 (浸润深度3～5mm)：无脉管浸润http://www.huoguan.com/enc/24CE19AA074D52A8.png病灶局限者健康搜索，行扩大的筋膜外全子宫切除术(阴道切除1～2cm)，病灶下1cm左右健康搜索。要求保留生育功能或子宫者可行CKC，但术后需严密随诊观察。

(3)Ⅰa₂期 伴脉管浸润、病灶融合、多发、细胞分化不良者，则应采用次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴切除。

(4)拒绝手术或有手术禁忌证的患者http://www.huoguan.com/enc/61AB07C3C6A50D9C.png可行放射治疗(单纯腔内治疗即可)。Ⅰ a₂期细胞分化鶒不良者应加体外放疗http://www.huoguan.com/enc/7611C46DC137A183.png

(5)如手术前诊断http://www.huoguan.com不足或漏诊、肿瘤体积大、手 术未切净或伴脉管浸润、病灶融合疑浸润癌时，术后宜补充放疗以减少术后复发及盆腔淋巴转移，其 价值尚待探讨。

(6)对微灶型腺癌的处理目前尚无一致意见，根据腺癌特有的生物学特征http://www.huoguan.com/enc/4BF941E8CA68F6D8.png认为采取比早期浸润鳞癌更为积极的根治 性手术为妥。