http://www.anaesthesiacases.com.au/freestyler/files/generated/Intubation_1_497cc7e9f0f18_w235.jpg对麻醉医生而言，困难气道是永恒的话题。人活一口气，麻醉医生掌管的便是这口气进出的气道。因此，再怎么强调气道的安全性也不为过。比如说，任何一位拟考本科室的研究生，在笔试或复试题目里，必然有一道关于困难气道的处理。当年，我对这个问题的书面作答滚瓜烂熟。现在想想，当时回答的只是定义，与停留在理论层面上的空中楼阁。等真的工作了在回答这个问题，我想还是一个临床思维的考察题目，是对一个麻醉医生应急状态的下的处置能力的一种考量。

今天早上交班，BOSS再度对困难气道发问。他的问题是，麻醉诱导后，突然发现挤不进气，眼瞅着氧饱和度往下掉，你怎么办？显而易见，诸位医生都和我一样，将头深沉的望着地面，尽量减少与BOSS的目光接触——不抬头，坚决不抬头。就像这图说的，“绝对…不能…有…目光…接触”。BOSS的问题，大多设置与麻醉紧急状态下的反应与处置，具有较强的指向性或背景缘由。饶若得不到满意的回答，会一直点人名问下去，问下去，再问下去。然后，来一句“我就不信没有一个人说准”。再问下去，直到出来一位“终结者”，让BOSS感觉到满意。

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    当时，我双手抄在背后，倚靠着一堵墙，头也深沉的望向地面。其实，低头的另一原因，也在于能聚精会神的思考三五秒钟。我想，当我们听到问题后的第一刹那，便迅疾在脑海展开了情景模拟，思索若是自己面临此种囧境，该当如何是好。此时，一种“战斗或逃避反应”在体内运转开来，我酝酿了我的回答。

在我看来，“挤不进气”这个现象，其实挺complicated，要分是麻醉机与患者两方面因素。就在我大脑酝酿前一句话时，BOSS已对开始回答此问题的麻甲（麻醉医生甲，“麻乙”、“麻丙”你也明白了肯定）说，“麻醉机没有问题”——看来，只能从患者身上找原因了。如果我是手术间麻醉医生，首先会派护士叫人，叫上级医生。同时，继续托下颌、扣面罩以排除先前此动作不良嫌疑；手控模式下或单手通气尝试，但大多选择让其他人员捏呼吸囊尝试通气阻力，若阻力尚可，则心可悬下；若无法通气，转身拿口咽通气道并置入，大多应可缓解。若无法缓解，嘱人同时听诊双肺，查呼吸音及有无哮鸣音等出现，通过一般体征确定肺部状态……

就在我这样想着时，“终结者”很快出现了。麻乙、麻丙的回答让BOSS甚为满意。总而言之，最重要的第一条是call for help。关键时刻，喊人总是没错的。这一点就连在2010年版的心肺复苏指南上，都是如此说明的，第一步是叫旁人打急救电话。随后，便是继续托下颌，放置口咽或鼻咽通气道，以解除可能的口咽部梗阻；若仍无法通气，可直接尝试气管插管操作；若插管尝试失败，可行置入LMA以解决暂时通气问题；若LMA仍无法有效通气，可行环甲膜穿刺，予以临时建议通气装置，以至少保证患者不缺氧。当然，还有最后的招数，紧急气管切开。

嗯！饶若真的用尽这所有的招数，且排除了非患者的因素，那可真是天要亡你了。

BOSS此问题的源头，许是来自上周末在广州举行的“2012年中国医师协会麻醉学医师分会”——未能前往聆听，却不耽误学习，会议视频早已在网站上可以观瞻。来自美国UCLA的麻醉医生夏五一（Victor W. Xia）教授，针对《美国临床指南的形成与实施》进行了授课。夏教授提到ASA困难气道指南的繁琐步骤（约60余项），尽管很有指南的范，却实际操作性、简洁性不高。因此，如何在临床上高效处理各类型困难气道，是一个必须重视的topic。

更多资料，参考：

麻醉祥子的博客：青年医师读书会第一期：气道管理（四）

云南麻醉网：http://www.ynanesthesia.net/Ncontent.aspx?newid=438

http://v.youku.com/v_show/id_XMzcyOTE5NDE2.html

PS，此篇为新系列文章“BOSS发问”的第一篇。希冀通过临床上BOSS关注的有趣话题，予以忠实记录并呈现于此。既是资料收集整理，也是再学习过程。只希望，没有错记了内容与观点，反而误人。

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