邓某，男性，65岁，2019年3月10日网络诊疗室初诊：

2月21日急性胰腺炎入住上海某三甲医院，经治疗已经可以饮水，但仍禁食，每天体温变化数次，每天发烧38.5左右。电解质低，空腹血糖8.5，wbc12000，CRP61.97，血淀粉酶稍高，尿淀粉酶正常，低蛋白血症。3月6日CT：胰腺周围渗出液，胸腔少量积液。输人体白蛋白3次，每天营养袋支持治疗，并加用抗生素等补液。前天服大黄粉，每天3次，每次10g。腹泻严重，第二天服用5g，腹泻后不适，停用。精神状态可，睡眠正常。舌红降，苔光，舌中心有一块干燥黄腻苔。

病情分析：中医治疗急性胰腺炎的经典处方为大柴胡汤，其清泻的核心是大黄，但本患者急性期已过，清余热调身体应为主要治疗方向。但西医只是简单的把急性胰腺炎和大黄挂钩，不分病程不问虚实的使用大黄，增加了患者的虚弱状况。故总体治疗原则为清余热、复正气。

处方：柴胡9、黄芩9、姜半夏6、生姜6、大枣9、生晒参6、炙甘草6、生山楂9、鸡内金6、淡竹叶6、生石膏30、知母9、麦冬15、麦芽12、赤芍9、枳实6。4付

处方分析：本方小柴胡合四逆散原方，清余热、疏肝胆。竹叶石膏汤甘寒养胃鼓舞正气，并佐山楂、鸡内金、麦芽促胃运化。

药后反应：3月11日下午快递药到，晚上药后就感觉胃舒服，第二天精神明显提升。3月13日，患者开始喝米汤，无发热。下午输营养袋发热38.3。

因患者有腹部和胸部积液，医院要求CT复查并考虑穿刺。我根据患者目前的发烧、白细胞和全身情况，不考虑有脓性的积液，考虑低蛋白所致，没必要CT和穿刺，建议无损伤的B超检查。

2019年3月14日二诊：

3付中药后全身情况好转，胃舒服，虽然发烧但人已经不难受。睡眠正常。

病情分析：首诊思路正确，用药恰当，结合患者发烧时间，考虑发烧为营养袋中脂肪乳剂所致，因患者已可以少量进食，故建议停用营养袋。

处方：柴胡9、黄芩12、姜半夏9、生姜6、大枣12、生晒参6、炙甘草6、生山楂12、鸡内金9、淡竹叶15、生石膏30、麦门冬15、蒲公英20、焦三仙各6、藿香3、佩兰3、陈皮6、炒苍白术各3、茯苓6、石斛12。4付

处方分析：我极少开20味药以上的处方，本方沿用上方思路，加入芳香开胃消食药物，用量轻、味数多，启脾开胃。

药后反应：患者药后胃口大开，院方说如果再发热，考虑胆囊穿刺。我认为先停营养袋，再观察。当天下午停用营养袋后退烧，全身情况迅速恢复。血糖、CRP、白细胞均逐渐下降。

2019年3月19日三诊：

全身情况继续好转，烧退，能进食小米粥和肠营养剂，白细胞稍高，CRP继续缓慢下降。

处方：柴胡9、黄芩15、姜半夏9、生姜9、大枣12、生晒参6、炙甘草6、淡竹叶15、生石膏30、麦冬15、蒲公英20、陈皮6、炒白术9、石斛12、黄连3、金钱草30、枳实6。5付。

病情及处方分析：2次处方，8付药，已经改变了患者整个全身情况，出院在望。CT示患者有胆囊的炎症情况，结合患者低热，加入清热利胆药物。

3月25日，CRP31，WBC9.04，病愈出院。

诊后体会：

《伤寒论指归》一书中引了《汉书·艺文志》“有病不治，常得中医”这一句话。这里的“中医”，不是指中医西医的那个“中医”，而是指上中下三等医生中的“中等的医生”。

整句话的意思就是：如果一个医生，知道有些问题不需要处理也会好，那这个医生就是一个中等的医生。也就是说，与其让医生胡乱医一通，没病添病，有病加重，反而把身体给弄坏了，还不如不治。这样的医生虽然不是“上医”，但还不失为中等水平的医生。

这句话在目前整个医疗大环境存在过度检查、过度治疗的现状下，是极其具有现实意义的。本例患者初诊时，虽然有血糖升高，炎症指标阳性，每天发烧等情况，但这些均是由于胰腺炎逐渐康复，全身情况差等原因造成的，不需要针对性的治疗。甚至每天营养袋中的脂肪乳剂，都没有必要使用。至于CT、穿刺等损伤性的检查和治疗，更会加重患者的虚弱情况。所以我坚持“有病不治，常得中医”，避开一切损伤性的检查和治疗，处方紧扣“清余热、复元气”的治疗原则，最终迅速取得了治疗效果。

第二点体会是，本次会诊治疗完全是在信息化会诊环境中完成的，我和患者并无见面。网络问诊，远程查看报告、看舌苔，网络处方，物流配送，冲服颗粒剂中药，然后随时微信反馈病情，及时指导用药和起居，整个诊疗过程，数字化中医模式章华尽显。

颗粒剂中药，是中药现代化的革命性产物，工厂化采购可以从源头保障饮片质量可控，可以彻底杜绝硫磺熏制，加工过程可以随时监测有效成分的析出率，所以疗效可靠。在患者角度：免煎煮、携带方便。所以长远看，颗粒剂替代传统饮片为大势所趋。

中医远程会诊最大的缺陷是无法脉诊。但《难经·六十一难》云：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。所以，一个训练有素的中医，脉诊只是证实一下自己的感觉而已，主要的判断靠望、闻、问。该患者也不是我的第一例远程处方患者，从我个人的经验看，只要找到处方感觉，远程和面诊效果是一样的。

最后，急性胰腺炎属于急症、重症，本案中医的及时干预保障了患者的迅速康复，只要处方对路，中药的效果一点都是不慢的！