犬多中心淋巴瘤的诊断

淋巴瘤是犬的一种常见的肿瘤疾病，占犬的肿瘤疾病的7 % ~ 24 %，而多中心淋巴瘤占所有淋巴瘤的80 %左右^[1]。目前尚不清楚发病原因，一些流行病学调查显示，该病可能跟环境（例如强磁场、含苯的杀虫药）、感染、免疫抑制等因素有一定的相关性^[1-4]。

多中心淋巴瘤的诊断需要详细的病史调查、临床检查、全面的实验室检查（包括全血细胞计数、生化检查）、细胞学检查、和影像学检查（X线检查和超声检查）。其中，细胞学检查是一种快速诊断的方法。本试验共统计了22 例犬的多中心淋巴瘤病例，报道如下。

1 病例来源

2010年10月至2011年10月期间，对中国农业大学动物医院和华南农业大学动物医院的犬的多中心淋巴瘤病例进行调查，记录它们的发病年龄、性别、品种。

2方法

2.1 临床资料  对已确诊的多中心淋巴瘤病例进行调查，统计其病史调查和临床检查结果、实验室检查（全血细胞计数检查和血清生化检查）结果、细胞学检查结果、影像学检查（胸腔X线检查和腹部超声检查）结果。

2.2 临床分期  根据已知检查数据，参照WHO的淋巴瘤临床分期标准，对已确诊的病例进行临床分期。

3 结果与讨论

3.1 病例来源  从2010年10月至2011年10月期间，中国农业大学动物医院和华南农业大学动物医院共诊断出22 例犬的多中心淋巴瘤病例，其中有59 %（13/22）为公犬，41 %（9/22）为母犬；发病年龄从3 岁到14 岁不等，平均年龄为7.13 岁（见表 1）。另外，这22 例患犬中，英国可卡犬和杂种犬各4 例，德国牧羊犬3 例。很多回顾性统计的结果显示金毛寻回犬的发病率较高，其他发病率较高的品种有斗牛犬、雪纳瑞犬、拳师犬、罗威纳犬等^[1,4-6]。中到老年犬易发病，平均年龄为6 ~ 9 岁，无明显的性别倾向^[1,3]。本次统计的发病年龄与报道一致，但由于样本量很小，无法判断易患品种和性别倾向与报道是否一致。值得注意的是，这22 例犬均未做过绝育手术，跟国外的报道有很大区别。国外一篇文献显示，52 例参与试验治疗的淋巴瘤患犬中，42 例做过绝育手术^[5]。这一对比暗示国内宠物的绝育率远比国外低。

表 1  22 例多中心淋巴瘤患犬的年龄分布

3.2病史调查和临床症状  如表 2所示，初次就诊时，所有病例都表现出体表多处淋巴结肿大的临床症状（下颌淋巴结、肩前淋巴结、腘淋巴结、腹股沟淋巴结等明显肿大），其他临床表现包括精神沉郁、食欲减退、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难、消瘦、贫血、发烧等，这些症状和报道一致。另外，2 只患犬在治疗末期出现腹水，1 只患犬在治疗末期时全身皮肤表面出现大量的直径大于2 cm的肿物，细针抽吸检查证实为淋巴瘤。有资料显示大约30 % 的病例在初次诊断出来时已经表现出了明显的肺部浸润，这些病例会表现出咳嗽、呼吸困难等症状^[1-3]。T淋巴细胞瘤的病例还可能会出现高钙血症这一副肿瘤综合征，从而出现多饮多尿的症状^[1-4]。

表 2  22 例多中心淋巴瘤患犬的临床症状（按出现频率从高到低排列）

3.3实验室检查  如表 3所示，全血细胞计数发现28 %（5/18）的患犬有贫血的表现，56 %（10/18）的患犬出现了白细胞增多症，44 %（8/18）的患犬出现了血小板减少症。贫血是最常见的副肿瘤综合征，但目前引起贫血的机制还不是非常清楚，可能跟免疫介导或肿瘤引起的慢性失血有关^[1,2]。白细胞增多症可能是副肿瘤综合征的而表现，也可能是继发感染的表现^[1-3]。血小板减少症可能跟生成减少而消耗增加有关，也可能是DIC的表现；如果肿瘤浸润到骨髓，将会出现明显的血小板减少症和凝血障碍^[1,2]。

血清生化检查发现29 %（4/14）的患犬ALT出现升高，21 %（3/14）的患犬AST出现升高，57 % （8/14）的患犬ALP出现升高，21 %（3/14）的患犬GGT出现升高。由于患犬的直接胆红素和总胆红素都没有明显的变化，因此怀疑这些指标的升高是肝功能下降的表现，而不是胆汁淤积的表现。由于超声检查证实81 %（13/16）的患犬脾脏出现了低回声结节，对部分患犬的肝脏进行细胞学检查，证实肝脏发生了淋巴细胞的浸润（见图 2）。21 只犬中，只有1 只犬出现了高钙血症，但没有进行免疫表现型的分型。还有1 只犬出现了低白蛋白血症，后发展为腹水。这些指标的变化对治疗有非常重要的指导意义。

表3  22 例多中心淋巴瘤患犬初次就诊时的实验室检查结果

3.4 细胞学检查（细针抽吸）  细胞学检查是一种快速诊断的方法。淋巴瘤患犬细胞学检查时的典型表现为：淋巴母细胞的比率升高、核仁增多、出现异常的有丝分裂相等^[1-4,6,7]。这22 例犬进行细胞学检查均出现了典型的淋巴瘤的特征性变化（见图 1）。文献显示，可以直接用细胞学涂片进行免疫组化染色，区分其免疫表现型^[1-4]。

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图1体表淋巴结的细针抽吸细胞学检查

一只可卡犬（7 岁，母犬）的肩前淋巴结的细胞学检查图片。A图（diff-quick染色，400 ×）可见大量的淋巴母细胞；B图（diff-quick染色，1000 ×）可见有丝分裂相。

3.5影像学检查  结合X线检查和临床表现，2 例（9 %）犬被怀疑已经发生了肺部的浸润。超声检查显示88 %（14/16）的患犬肝脏肿大，31 %（5/16）的患犬肝脏出现了低回声结节（见图 3），88 %（14/16）的患犬脾脏肿大，81 %（13/16）的患犬脾脏出现了低回声结节（见图 3）。对部分患犬的肝脾进行细胞学检查，证实肝脏或/和脾脏发生了淋巴细胞的浸润（见图 2）。结合影像学检查结合肝脏脾脏的细胞学检查的结果，可以进行临床分期，并对治疗和预后有重要的指导意义。

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                     图2肝脏和脾脏的细针抽吸细胞学检查

一只可卡犬（14 岁，公犬）的细胞学检查图片。A图（diff-quick染色，1000 ×）显示了肝脏的细胞学检查，可见到淋巴细胞浸润；B图（diff-quick染色，1000 ×）显示了脾脏的细胞学检查，可见到明显的淋巴细胞浸润。

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图 3 体表淋巴结的细针抽吸细胞学检查

A图显示一只金毛寻回犬（4 岁，母犬）的肝脏，肝脏的回声广泛性降低，并伴有多个无回声的结节；B图显示一只可卡犬（7 岁，公犬）的脾脏，脾脏的回声不均，整个脾脏分布很多低回声的结节。

表 4 世界卫生组织的淋巴瘤的临床分期系统

摘自：Carolyn J. Henry, Mary Lynn Higginbotham et al: Cancer Management in Small Animal Practice. 2010

3.6临床分期  临床分期对治疗和预后有很大的帮助，因为准确的预后能和主人之间建立良好的沟通。淋巴瘤的WHO临床分期系统（表 4）显示，出现肝脏或脾脏浸润的病例临床分期至少在Ⅳ期，如果发生了骨髓浸润，或者其他淋巴结外的转移，临床分期为Ⅴ期。然而，这22 例淋巴瘤患犬中，只有1 例做了骨髓抽吸检查，因此不能进行全面的分期。初步分期发现，94 %（15/16）的患犬的临床分期应该在Ⅳ期或Ⅳ期以上，只有1 例为临床Ⅲ期。这一结果和国外的统计区别较大，一篇文献显示，在进行临床分期的52 例多中心淋巴瘤病例中，Ⅳ期和Ⅴ期的病例占75 %^[5]。另一篇文献显示，进行临床分期的90 例患有多中心淋巴瘤的犬中，Ⅳ期和Ⅴ期的病例占75.5 %^[8]。这一对比暗示目前国内的宠物主人或医生对这一疾病没有足够的认识，几乎所有的病例被诊断出来时已经发展到晚期。

3.7 预后  患有多中心淋巴瘤的犬预后不一，影响预后的因素也有很多，包括肿瘤的位置，临床分期（病程），有无临床症状（临床分期的亚分期），组织学分级、免疫表现型（T细胞或B细胞）、之前的用药情况，以及随后多种药物耐药性（MDR）发展的情况。尽管犬的淋巴瘤很少能治愈，大多数患病动物在治疗期间能获得完全缓解，并且能提高生活质量。

免疫表现型和WHO的临床分期在犬淋巴瘤的预后方面是两个最重要的因素。很多报告证实CD-3免疫反应性的肿瘤患犬（起源于T淋巴细胞）的缓解时间和存活时间往往比较短，而B淋巴细胞瘤的患犬预后比T淋巴细胞瘤的好。和WHO亚分期为a（无全身症状）的犬相比，亚分期为b（有全身症状）的患病犬的缓解时间和存活时间也更短。Ⅰ期和Ⅱ期淋巴瘤的犬比高级（Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期）淋巴瘤的犬预后更好。在一些研究中，血钙升高（﹥11.9 mg/dl）也是阴性预后因子；但是，这种情况并不适用于多变量的分析，因为高钙血症往往和T细胞表现型相关^[1-4]。组织学分级（亚级）也会影响预后。中级或高级（大细胞、中心母细胞和免疫母细胞）淋巴瘤患犬对化疗的应答比较好，但是复发时间较早。低级淋巴瘤患犬（小淋巴细胞或者中心淋巴细胞）对化疗的应答率比较差，但是在存活时间上比低级或中级淋巴瘤患犬有优势。目前我们没有进行免疫表现型的分型，也没有进行组织学分级。

一些研究显示性别对预后也有影响。去势的母犬常常预后良好，公犬往往是T淋巴细胞表现型的，预后较差^[1-4]。

4 结论

在犬的多中心淋巴瘤的诊断中，细胞学检查是一种快速诊断的方法，实验室检查和影像学检查有助于病例的综合评估，并指导临床分期，对治疗和预后有很大的指导意义。目前国内临床诊断出来的病例多为临床Ⅳ期或Ⅳ期以上，已经处于疾病的晚期。免疫表现型分型和组织学分级是当前需要解决的两大问题。

致谢  中国农业大学动物医院的张兆霞、屈江燕等在病例搜集过程中给予我们很多无私的帮助，黄坚在X线片的解读方面也给了很多指导性意见，在此表示深深的感谢。

参考文献

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[2]       Jane M.Dobson and B. Duncan X. Lascelles. Bsava Manual of Canine and Feline Oncology [M].BSAVA. 2011.

[3]       Carolyn J. Henry, Mary Lynn Higginbotham. Cancer Management in Small Animal Practice [M].Saunders Ltd.2010.

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[6]       Rose E. Raskin, Rose E. Raskin.Canine and Feline Cytology: A Color Atlas and Interpretation Guide [M].Saunders Ltd.2009.

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