1各位老师，同学们，下午好。欢迎大家来参加我们的论文答辩会。我是上海交通大学口腔医学七年制的硕士毕业生，导师是赖红昌教授。我的论文题目是单纯上颌窦内提升术应用于严重骨萎缩时的3年临床观察。

2我今天将会把我的课题分为研究背景，研究内容，结果和讨论四个方面为大家陈述。

3首先，我们来看这样一个问题。有一个上颌双侧后牙缺失的患者希望能够种植修复缺牙。但是全景片显示他的缺牙区余留骨高度远远不足我们平时的种植的要求。他的左侧余留骨高度不足6mm，右侧不足5mm。

4那么，造成这种情况的原因有哪些呢？主要有三点，一个是解剖限制。有的人先天上颌后牙区骨量少。另一个原因是上颌窦的气腔性扩大。拔除成人上颌恒牙后，出现上颌窦的气腔扩大现象被称为上颌窦的“第四次生长”。可能是上颌窦“费用性萎缩“造成的。第三个原因就是拔牙后骨吸收。

5该如何解决这个问题呢？目前常见的方法主要有短种植体，倾斜种植体，颧种植体和上颌窦提升术。目前，还没有足够的文献报道短种植体和倾斜种植体的临床效果有充分的可靠性。而颧种植体费用较高，并且需要患者接受全身麻醉。所以，在综合比较可靠性，性价比，患者需求三方面之后，上颌窦提升术为首选方案。

6根据Pjetursson和Tan在2008年发表的两篇系统评价可以知道，上颌窦提升术的成功率高，为93％。与颧种植体相比，创伤小，而且费用低。上颌窦提升术分为上颌窦外提升术，即上颌窦外侧壁开窗植骨术。另一种是上颌窦内提升术，是由牙槽嵴入路的。相比较而言，上颌窦内提升术的创伤更小。不植骨的上颌窦内提升术又称为单纯上颌窦内提升术。

7关于上颌窦内提升术是否需要同期植骨现在仍有争议。部分学者认为植骨与否与临床效果并无关系，部分学者持相反意见。赖老师的研究团队也进行了一系列试验，来探究植骨的必要性。去年发表的一篇RCT研究对一组患者行上颌窦内提升术并植骨，另一组行上颌窦内提升术不植骨，随访三年。结果发现虽然初期植骨组的上颌窦内骨量较多，但是逐渐吸收，而不植骨组的上颌窦内部新骨逐渐生成，三年后两组上颌窦内骨量及种植体存留率无明显差异。

8虽然上颌窦内提升术在临床使用有很大优势，但是也有一定适应症的限制。1996年在欧洲举办的上颌窦提升共识会议上，专家们推荐在余留骨高度，也就是RBH在7－10mm时使用上颌窦内提升术，当RBH小于6mm时，建议使用上颌窦外提升术合并植骨。不过，随着种植体表面处理技术的发展，各种性能更佳优越的种植体的诞生，是否可以上颌窦内提升术应用于RBH较小的病例呢？

9经过文献检索，发现有以下四篇是国内外发表的将上颌窦内提升术应用于严重骨萎缩患者的研究，其中三个研究的种植体留存率高于98％，不过这三个研究应用了植骨的上颌窦内提升术。植骨增加了手术的时间，也增加了费用，而且植骨增加了上颌窦黏膜破裂的风险，骨替代材料从黏膜破裂处进入上颌窦可增加术后感染的风险。唯一一篇不植骨的报道的发表时间较早，随访时间较短，只有22个月，并且是一篇回顾性的研究，结果有较大偏倚。

10那么，行不植骨的上颌窦内提升术并同期植入种植体，在RBH小于等于5mm的临床效果究竟怎样呢？目前并没有相关的高质量文献。

11所以我的研究目的是研究单纯上颌窦内提升术应用于严重骨萎缩患者种植修复病例的临床疗效，从而可以扩宽单纯上颌窦内提升术的适应症。

12本研究的纳入标准是年龄大于18岁，上颌后牙区有缺牙且RBH小于等于5mm的患者。排除了有糖尿病等系统性疾病以及有鼻炎或上颌窦炎史，重度吸烟等可能会影响种植体留存率的患者。

13治疗步骤首先是术前检查，拍摄全景片并估算RBH。上颌窦内提升的手术方法为改良的Summers方法，不植骨，同期植入种植体并拍摄全景片及根尖片。术后3－6个月修复。拍片检查种植体周围骨情况，若无异常则取模，两周后上部修复体黏固。术后随访3年，拍摄根尖片及进行临床检查。

14下面介绍一下具体的手术过程。首先使用先锋钻及括孔钻备洞至距离上颌窦底部2mm处。然后使用骨挤压器轻轻敲击上颌窦底，造成上颌窦底部的青枝骨折。以下就是术中使用的straumann骨挤压器，直径由小到大依次使用。最后一个使用的骨挤压器的直径比将要使用的种植体小一号。最后将种植体植入。

15 关于结果的评价标准，首先是种植体的存留率。采用文献推荐的指标，种植体存留的标准定义为: 临床检查不到种植体松动、无疼痛及其他不适，未发现种植体周围炎、持续的种植体周围低密度影。

16 上颌窦内提升术的并发症分为术中并发症和术后并发症。术中并发症最常见的为粘膜穿孔，文献报道发生率平均为3.8％。虽然没有报道显示黏膜穿孔会造成种植体骨结合失败，不过已有报道显示黏膜穿孔可能会导致术后感染、鼻腔出血等不良后果。术后并发症又可分为生物学并发症和机械并发症。生物学并发症指的是种植体周围炎或种植体周围粘膜炎。机械并发症指的的修复体或种植体折断等。

17本研究术中探测黏膜穿孔所使用的方法为Valsava试验。软组织参数选用的是探诊深度，和探诊出血情况。如果BOP阳性提示可能是种植体周围粘膜炎，探诊深度大于5mm则提示可能是种植体周围炎。

18 让我们再来看看影像学测量方法。种植体边缘骨丧失以及上颌窦内骨增量是通过根尖片来测量的。根尖片被扫描之后录入电脑，然后由软件测量并计算。

19具体的测量方法为先选取种植体颈缘最靠近冠方处为参照点，分别测量种植体近中及远中与骨接触的最冠方的点到参照点的垂直距离求平均值。基准值为术后当天的测量值，以后每次测量值与基准值相减则为边缘骨丧失。窦内骨增加量的测量类似，所选取的测量点为种植体最根方的点和新骨最根方的点。

20 本研究最终的结果是22例患者共植入32颗种植体。术中未发现上颌窦黏膜破裂。全部种植体成功负载。1颗种植体在功能负载12个月后丧失。这名患者是一名62岁男性患者，初诊时口腔卫生较差，虽然我们对他进行了口腔卫生教育，不过后来这枚种植体还是因为种植体周围炎而拔除。其余种植体在随访期间符合种植体存留标准并且无并发症。种植体的3年存留率为96.88%

21这个是影像学测量种植体周围骨量的结果，可以看到术后6、12、24、36个月上颌窦内种植体周围骨高度持续稳定增加。众所周知，种植体在植入后第一年会有比较多的垂直骨吸收，正常情况下在2mm以内，以后每年骨吸收量稳定，应在0.2mm内。可以看到本研究的种植体的边缘骨丧失在正常范围内。

22以下是术中所拍照片。可以看到种植体成功植入，之后间断缝合创口，使其进行一段式非埋入式愈合。

23术后拍摄全景片可以看到种植体上方有上颌窦底部被向上推后所形成的小帐篷。

24术后三个月复诊，拍摄全景片可以看到种植体周围没有明显的低密度影，所以我们对种植体进行了上部修复，双侧都是金属烤瓷连冠，患者对修复效果非常满意。

25以下是3年随访期间拍摄的根尖片，分别是术后当日，术后6月和术后每隔一年拍摄的。可以看到种植体边缘骨水平基本稳定，上颌窦内有新骨形成。

26接下来是我今天陈述的最后一个部分，讨论。我将分为三个部分来展开，分别是留存率，成骨机制和并发症。

27那么，种植体的留存率究竟跟什么有关呢？初期稳定性？骨－种植体接触面积还是骨结合？文献报道这三者都可能对种植体留存率产生影响，而初期稳定性是种植体成功的关键。

28 本试验使用的种植体是straumann SLA种植体。这种种植体光滑的颈部可以被埋入至皮质骨下，为种植体提供额外的机械固位，保证了种植体有足够的初期稳定性。这种种植体表面粗糙，与光滑表面种植体相比，与骨有更大的接触面积，可以加速骨结合。电镜下可以看到种植体表面的结构，有很多微小的孔隙，表面积大大增加。

29 有研究表明在拔牙创愈合的过程中会有连续的皮质骨形成来“关闭”拔牙窝。A，b，c，d是在拔牙2,3,4,6个月的组织切片在光镜下观察的结果，可以看到拔牙窝上方形成的皮质骨逐渐连续，在白色箭头处。在本实验的手术过程中，均没有使用成形钻来破坏种植部位的皮质骨，这层皮质骨为保证种植体的初期稳定性提供了条件。

30下面我们来看一下成骨机制。血凝块初期可作为支架，刺激骨膜中的骨先质细胞形成新骨，咀嚼力可以刺激更多新骨形成，且使新骨更加坚固。上颌窦粘膜内含有具有成骨作用的细胞。

31我们来看一下种植体植入之后发生的一系列反应。首先，种植体植入后周围有血块凝集，之后机化成骨，在形成稳定的骨结合后种植体负载，咀嚼力的刺激使新骨更加坚固，与种植体紧密结合。

32 lundgren等在2003年做了一个研究验证了这个观点。他们将上颌窦开窗，然后剥离上颌窦黏膜，将上颌窦黏膜向上缝合在上颌窦壁上，人为造成一个空间容纳血凝块。然后植入种植体。术后2周拍摄ct可以看到一个大的血凝块占据了上颌窦内空间，6个月后可以看到血块萎缩，新骨形成。

33成骨的另一个重要原因是上颌窦黏膜。体外试验发现上颌窦黏膜内含有骨先质细胞，可以诱导分化出具有成骨作用的细胞。分泌碱性磷酸酶，BMP－2,骨桥蛋白等与成骨有关的分子，并且可以使胞外基质矿化。

34接下来我们来看一下并发症。前面提到了术中最常见的并发症为上颌窦黏膜穿孔，而本试验中无一例出现黏膜穿孔的患者，可能与以下三点有关：上颌窦黏膜特性，上颌窦解剖和术者操作。

35首先来看一下上颌窦黏膜。上颌窦黏膜本身是具有一定的韧性的。以上的两张图是在行上颌窦提升术时使用内窥镜拍摄的，可以看到上颌窦黏膜被拉伸后变薄，但是并未破裂。体外实验证实上颌窦黏膜可被拉升至原来大小的132.6%, 可承受的张力为7.3N/mm²，我们平时探诊时所使用的力只有0.25N。上颌窦黏膜的这种韧性为上颌窦提升提供了空间。上颌窦炎等疾病可能会影响上颌窦黏膜的弹性性能。故本试验选取实验对象时排除了有上颌窦炎史的患者

36 上颌窦解剖形态也与术中黏膜穿孔的发生有很大关系。有研究表明倾斜的上颌窦底部，即与水平面所呈角度大于45度时的情况，不利于使用骨挤压器来备洞。因为当骨挤压器从上颌窦最低点进入上颌窦时，仍会在骨较高处受到阻力，此时敲击骨挤压器，很有可能造成黏膜穿孔

37另外，黏膜是否穿孔与术者的操作也有很大关系。行上颌窦内提升术就像是敲碎一个生鸡蛋的外壳而不使外壳下方的薄膜破裂。本试验的手术操作者拥有15年的临床操作经验。前面提到的Winter在2002年所行研究中，3名术者为34名患者行不植骨的上颌窦内提升术并同期植入种植体，患者平均上颌窦提升高度高达9.12mm，也未出现一例黏膜破裂的患者。这3位术者的临床经验均大于15年。

38总结一下，本研究说明了单纯上颌窦内提升术在剩余骨高度不足5mm的上颌后牙区能取得令人满意的效果，功能负载3年后成功率高，并发症发生率低。在患者上颌窦形态符合要求且无上颌窦炎史时，可以考虑使用单纯上颌窦内提升术解决患者上颌后牙区严重骨萎缩的问题，但是此方法对外科医生的技术要求高。

39本研究的优点是本实验为前瞻性的临床研究，其结论可以为临床操作提供参考。而且不仅关注种植体和修复体的留存率，同时将上颌窦内骨高度增加和种植体周围骨吸收的测量也纳入结果指标。不足之处是本研究为小样本量研究

观察时间较短。

40 谢谢大家。