赵洪钧：战略决定成败

洪钧按：本文本来想作为《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》序言的一部分。最后没有采用。

到目前为止，已知中医方剂有大约10万个。故我曾说过：中医知识中最使人感到庞杂而无所适从的是方剂知识。因为很多人可能认为每一个方子只有一个适应症，或反过来每一个病人只能在10万个方子中选一个才会有效或最有效。于是掌握中医方药是那么难！

其实远非如此，为此我曾指出：方无穷而法有限，要善于以法统方。然而，尽管《中西医结合二十讲》中，已经对这个问题做了比较深入的说明，由于一些人的错误见解根深蒂固，而不赞同拙见：他们可能认为古人都是圣人，不会有错，不会发明与前人方极接近的方剂，于是中医方剂知识成了个无底洞——天天还有很多新方剂出现。所以这里再从战略决策（大方向判断）和细节调整之间的关系讨论一下这个问题。

为什么大方向必须正确，即为什么战略决定成败呢？

简言之，解决医学问题，特别是临床问题，目前还只能做到大方向判断或战略决策的基本正确。这是因为，医学研究的对象是已知宇宙中最复杂、最细密的自组织系统。

自组织系统必备三大特征：自我更新、自我调控、自我复制。

至此，已经可以看出此类系统与非自组织系统，比如至今为止人类发明的各种机器，包括电脑或智能机器人，大大不同。机械师从来不需要解决机器的不育问题。机器从来没有生殖问题。尽管机床有母机之说，却不可能离开人的操作自己造出一台小机床。

临床问题的复杂远不止人类有生育问题。相对而言，生殖与生育也是人体生理中比较简单的。

人体具有最复杂的自我调控功能，加之人体生理中没有一种是孤立的，即各系统错综复杂，密不可分，问题就变得更加复杂。以目前人类的自身的知识水平而言，对上述问题做细密准确的干预（即治疗）基本上是不可能的。

其实说明上述问题很简单，举几个大家很熟悉的例子即可。

比如，体表软组织伤口，经过恰当的清创缝合之后，都能较快较好地愈合。但是，不能认为，伤口愈合主要是医生做了适当的清创缝合。因为，这种外科干预，不可能使伤口与受伤前一样复位——细胞对细胞。即使完全复位，是否愈合还是主要靠机体的组织是否会再生，特别是形成肉芽组织，最后以瘢痕形式愈合。这就是为什么肉芽增生旺盛的机体受伤后，只要不是很大，不经医生干预（清创、缝合、抗感染等）创口照样会愈合，只不过一般形成的瘢痕会大一些。反之，机体没有、甚至完全没有愈合能力，清创等处理做得再好，创口最后还是不会愈合。可见，凡一切外伤、疮疡以及一切有创手术的痊愈，主要不是由于医生干预得当，而是机体有很强的自愈或自我修复能力。

最近（此稿写于2011年）我因为急性心梗接受了冠脉导管治疗，这一技术无疑是最典型的现代尖端技术，也是受机械论指导的典范。此术疗效大多相当好，可以立竿见影。但是，不能认为介入干预是成功的决定因素，只是相对于其他干预而言，心导管介入在成功过程中起的作用更大一些。试看对有心衰、休克的患者，专家一般不敢做导管介入，因为那样常常会加速死亡。由此可知，机体的全身状况，特别是循环功能还比较好，在导管介入方法的预后方面更重要一些。

绝大多数内科病的治疗更是这样，能做到大方向干预正确就很难得了，一般疗效很好。

如巨幼红细胞贫血治以维生素B12，诊断及治疗似乎都很准确，结果往往效如桴鼓。其实，医生不过是给病人口服或肌注维生素B12、、叶酸等。至于药物进入人体之后的作用细节，特别是哪一个红细胞是怎样造出来的就管不了了。现代医学还管不了那么多细节。

类似问题还有各种维生素缺乏、微量元素缺乏、低血糖、低蛋白、低钠、低钾，乃至一切营养缺乏性疾病。

注意！以上事例还说明，修理人毕竟和修理机器不同。机器掉了一颗螺丝，非得修理人员给他装上、拧紧不可。不言而喻，机器坏了不会自己带着脱落的零件，跑到修理厂求治。人断了一根手指头，则一般会自己拿着它就医，还可能自己对断肢做些简单地处理。

西医抗感染治疗，也只能做到大方向正确。试看，通过敏感试验选用的抗菌药也不一定疗效满意，可知抗菌药不是疗效的决定因素。至于每一个病原体被消灭的详细过程，更不是临床医生能够干预的。

输液是目前最常用的疗法。若问：病人是否恰好需要某一数量的液体呢？恐怕没有一个大夫敢肯定。实际上，就是重度脱水的抢救，按公式计算半天，最后还是只先给半量试试。至于液体进入人体后的运送、输布、调整的详细过程，就更是机体自己的事了。简言之，最恰当的输液也不过是医生给机体的细节调整提供了条件。

治疗心脑血管疾病，也是这样。目前流行“溶栓”疗法，然而“栓”主要在眼下发病的某器官的某一部分，甚至某一很小的局部。于是至少99.99%药物都到非发病器官起作用去了。即使同时使用介入治疗，结果还是绝大部分药物没有作用于预期的局部。

总之，不得不承认，临床医生的干预，至今还只能基本上做到大方向判断正确，而判断不正确必然是大错误。

古今中医名家一直在努力解决这个问题，即怎样提纲挈领地把握方药，只是不如我提出的这样简明。

我的方药纲领和辨证纲领一样，就是虚、实、寒、热对应的补、攻、温、清。再稍为细一些就是本文的这个题目。

总之，医生、特别是中医治病时，只要处方用药大方向正确，就会得到比较满意的疗效且常常如鼓应桴。